Klinické výsledky po přímém předním přístupu a mikroposteriorním přístupu u totální endoprotézy kyčle

Přímý přední přístup (DAA) se stal v poslední době oblíbeným přístupem totální endoprotézy kyčelního kloubu (THA) kvůli jeho atraumatické intermuskulární rovině, menšímu poškození tkáně a rychlejší rekonvalescenci. Studie porovnávající DAA se standardním laterálním nebo zadním přístupem ukázaly, že DAA THA mají lepší výsledky. Tyto lepší výsledky DAA zahrnovaly možnou nižší míru dislokací, menší peroperační bolest, kratší dobu hospitalizace a lepší pozici implantátu. DAA je však technicky náročný přístup, který vyžaduje delší křivku učení a může ohrozit laterální femorální kožní nerv. DAA může také způsobit vyšší míru komplikací u obézních pacientů než jiné přístupy. Podobně i miniincizní zadní přístup (mini-PA) má většinu výše uvedených výhod DAA kromě atraumatické intermuskulární roviny. Ve srovnání se standardním zadním přístupem vedla mini-PA k lepšímu funkčnímu skóre, kratší době hospitalizace, snížení krevních ztrát, srovnatelnému rentgenovému výsledku a četnosti komplikací. Nedávno byl do klinické praxe zaveden mikroposteriorní přístup (micro-PA), který se vyvinul z mini-PA, ale zachovává krátké externí rotátory kyčle kromě piriformis nebo spojené šlachy a zahrnuje všechny výhody mini-PA a dosáhl vynikajících klinických výsledků.

Jak DAA, tak micro-PA mají své výhody a nevýhody. Vzhledem k rychlému zotavení byly DAA i mini-PA úspěšně použity v ambulantních THA. Kromě toho polohování na zádech během DAA usnadňuje použití intraoperační skiaskopie ke zlepšení umístění komponent, zatímco mini-PA a micro-PA využívají laterální polohu dekubitů a dosahují bezpečné zóny Lewinneka pouze v 60 % případů pro umístění misky. V křivce učení DAA, navzdory výhodě šetřící svaly, může být vysoká míra časných revizí THA. Proto jak DAA, tak micro-PA mají své vlastní nadšence. Pokud je nám známo, neexistují žádné studie porovnávající výsledky DAA THA s mikro-PA THA. Vyšetřovatelé tedy provedli studii shody skóre sklonu jednoho chirurga, aby porovnali tyto dva přístupy. Naše hypotéza je, že DAA THA mohou mít lepší výsledky než mikro-PA THA v pozicích komponent a dalších klinických výsledcích. Účelem této studie bylo porovnat (1) polohy radiografických komponent, (2) klinické výsledky, jako je délka pobytu v nemocnici, operační doba, ztráta krve, škála perioperační bolesti, míra dislokací a funkční skóre mezi DAA a mikro -PA za THA.

Metody Výzkumníci provedli nerandomizovanou srovnávací studii, aby porovnali umístění komponent a klinické výsledky pacientů s jednostranným primárním THA pomocí technik DAA a pacientů s technikami micro-PA. Vyšetřovatelé obdrželi souhlas od institucionální kontrolní komise v National Taiwan University Hospital. Vyšetřovatelé rekrutovali po sobě jdoucí pacienty, kteří dostávali jednostranné primární THA prováděné jedním chirurgem (hlavním autorem) v období od října 2013 do září 2014. Kritériem vhodnosti byli pacienti s jednostrannou artritidou kyčelního kloubu indikovaní k THA. Vylučujícími kritérii byli pacienti s předchozími THA nebo pacienti indikovaní k revizi THA. Celkem bylo přijato 141 pacientů. 26 pacientů podstoupilo THA s DAA a 115 pacientů podstoupilo THA s mikro-PA. Demografie pacientů byla uvedena v tabulce 1. Všichni pacienti byli pravidelně sledováni minimálně 2 roky v ambulancích. U všech pacientů výzkumníci použili systém acetabulární misky Trilogy a femorální komponenty ML-taper (Zimmer Inc., Varšava, IN, Spojené státy americké).

Peroperační protokol a propouštěcí kritéria Předoperační digitální šablona byla provedena seniorem pomocí AGFA IMPAX Orthopedic Tools (Agfa Healthcare, Mortsel, Belgie) pro každého pacienta. U každého pacienta byl použit protokol multimodální analgezie zahrnující předoperační, intraoperační a pooperační medikaci (pregabalin, tramadol, acetaminofen a celekoxib). Intraoperačně pacienti dostávali lokální infiltrační analgezii s periartikulární injekcí zředěného roztoku ketorolaku a levobupivakainu. Pro úlevu od bolesti byl podán další intramuskulární morfin. Kritéria propuštění zahrnovala (1) chůzi na vzdálenost 30 metrů s pomocnými zařízeními, (2) schopnost chodit nahoru a dolů po schodech s pomocnými zařízeními a (3) bez nutnosti intravenózních nebo intramuskulárních analgetik.

Klinické výsledky Odhadovaná krevní ztráta, doba operace a délka hospitalizace byly získány z elektronické zdravotnické dokumentace. Hladina hemoglobinu byla u pacientů kontrolována rutinně den před operací a první a druhý pooperační den. Vyšetřovatelé také vypočítali snížené množství hemoglobinu jako objektivnější parametr pro ztrátu krve. Vizuální analogová škála (VAS) byla zaznamenávána 4krát denně praktickými sestrami během hospitalizace. Pro analýzu byly použity průměrné hodnoty VAS v prvním, druhém a třetím pooperačním dni. Kromě toho sloužila jako další parametr intenzity bolesti i dávka morfinu během hospitalizace. Kromě přehledu grafu bylo pro hodnocení výsledku získáno Harris hip skóre, Oxford hip skóre (OHS) a skóre EQ5d 3 měsíce, 6 měsíců a 2 roky po operaci.

Radiografické parametry Zarovnání dříku, abdukce acetabulární jamky, anteverzní úhly a diskrepance délky nohy byly měřeny na digitálních anteroposteriorních (AP) rentgenových snímcích pánve. Rentgenové snímky byly všechny získány pomocí standardizované techniky s polohou na zádech, vnitřně rotovanou nohou a rentgenovým paprskem centrovaným na stydkou symfýzu. Pro zarovnání dříku výzkumníci získali proximální femorální osu, což byla čára spojující centra femorálního kanálu na úrovni špičky dříku a menšího trochanteru, a osu femorálního dříku, což byla čára spojující centra femorálního dříku na úrovních 2 centimetrů. a 5 centimetrů proximálně ke špičce stonku. Úhel mezi proximální osou femuru a osou dříku femuru byl změřen a analyzován jako zarovnání dříku. Úhel anteverze jamky a úhel abdukce byly průměry měřené pomocí ortopedického nástroje AGFA IMPAX (Agfa Healthcare, Mortsel, Belgie). Rozdíl v délce nohy byl vzdálenost mezi dvěma liniemi z každého malého trochanteru rovnoběžně s linií mezi slzami.

Statistická analýza S předpokládaným dosaženým podílem bezpečné zóny Lewinneka v DAA a mini-PA bylo vyžadováno minimálně 21 pacientů v každé skupině, s předpokládanou oboustrannou hladinou alfa 5 % a sílou 80 %. Pomocí indexu tělesné hmotnosti (BMI), věku a pohlaví jako kovariátů bylo provedeno porovnání skóre sklonu 1:1 (DAA: micro-PA). Všechny následující analýzy byly vypočteny před a po porovnání propensity-score. Výzkumníci použili Mann-Whitney U test pro srovnání spojitých dat a Chí-kvadrát test pro kategorická data. P < 0,05 bylo považováno za statisticky významné. Software pro analýzu byl STATA (StataCorp LP, Texas, USA).

Zdroj financování Zdroj financování nehrál v tomto šetření žádnou roli.