Multicentrická RCT SSRF u pacientů bez ohnutí (CWISNONFLAIL)

Zlomenina žeber je nejčastějším vážným poraněním po tupém traumatu a vyskytuje se přibližně u 10 % pacientů s traumatem [1]. Navzdory zlepšení péče o pacienty se zlomeninami žeber zůstávají výsledky špatné a za posledních 15 let se podstatně nezměnily [2]. Špatné výsledky vyplývající z vážných zlomenin žeber zahrnují jak akutní komplikace (např. zápal plic, prodloužená mechanická ventilace a smrt), tak chronické postižení (např. bolest, dušnost a ztrátu produktivity).

Během posledních 10 let se chirurgická stabilizace zlomenin žeber (SSRF) ukázala jako slibná technologie pro léčbu pacientů s těžkým poraněním hrudní stěny [3]. Koncepčně SSRF aplikuje základní ortopedické principy repozice a fixace zlomenin žeber, obnovuje stabilitu hrudní stěny a minimalizuje bolest s dýcháním, dlahováním a akumulací sekretu. Nástup svalových sparingů [4] a dokonce minimálně invazivních chirurgických technik [5], stejně jako relativně nízká míra komplikací [6], zvýšily přitažlivost této operace.

K dnešnímu dni tři randomizované klinické studie (RCT) [7–9] a tři metaanalýzy těchto a dalších studií [10–12] omezily svůj rozsah na pacienty s flail hrudníkem, což je specifická klinická diagnóza charakterizovaná paradoxním pohybem část hrudní stěny v důsledku zlomenin dvou nebo více žeber alespoň na dvou místech. Hrudník s cepem představuje nejtěžší formu poranění hrudní stěny s přidruženou velmi vysokou morbiditou a mortalitou. Každá z výše uvedených RCT, stejně jako četné prospektivní, nerandomizované výzkumy [13, 14] nalezly přínos SSRF ve srovnání s nejlepší léčbou u této populace pacientů. V souladu s tím expertní konsensuální prohlášení doporučují tuto operaci u této podskupiny pacientů [3, 15].

Na základě příznivé hlášené účinnosti SSRF u pacientů s hrudníkem s cepem mnoho chirurgů rozšířilo indikace na pacienty s těžkými zlomeninami žeber bez čela, nejčastěji ≥ 3 vážně posunutými zlomeninami. Ačkoli se tato poranění anatomicky liší od cepového hrudníku, funguje mnoho stejných patofyziologických principů: jmenovitě bolestivý pohyb v místech zlomeniny způsobuje respirační oslabení, přemostění kostí [16] a riziko následného nesjednocení, chronické bolesti a restriktivní onemocnění plic. Není však jasné, zda stabilizace těchto zlomenin poskytuje stejné výhody jako v případě cepového hrudníku. Tento nedostatek údajů o účinnosti byl uznán v nedávných pokynech, které nebyly schopny doporučit SSRF pro modely zlomenin bez cepínu, dokud nebudou další údaje. Kromě toho nejsou k dispozici dlouhodobé údaje o kvalitě života pro typy zlomenin cepu i bez cepu, které byly léčeny pomocí SSRF.

Použití SSRF exponenciálně roste. Poněkud alarmující je, že téměř polovina výkonů byla provedena u pacientů bez chlopně [17]. Kombinace příznivých výsledků pozorovaných u SSRD na hrudníku s cepy, zvyšující se prevalence SSRF u hrudníku bez cepu a nedostatek kvalitních důkazů na podporu této operace u této populace pacientů vedla k návrhu současné RCT. Cílem této studie je prozkoumat účinnost SSRF ve srovnání s neoperativním řízením u hospitalizovaných pacientů se specifickými těžkými zlomeninami žeber bez chlopně a v odborných, velkoobjemových centrech, která se účastní Společnosti pro poranění hrudní stěny. . Vyšetřovatelé předpokládají, že SSRF ve srovnání se standardizovaným léčebným postupem zlepšuje kontrolu bolesti, plicní funkce, riziko komplikací a kvalitu života u pacientů s těžkými zlomeninami hrudníku bez klopení.