ECA multicéntrico de SSRF en pacientes no inestables (CWISNONFLAIL)

Las fracturas costales son las lesiones graves más frecuentes después de un traumatismo cerrado y se producen en aproximadamente el 10 % de los pacientes traumatizados [1]. A pesar de las mejoras en la atención de los pacientes con fractura de costillas, los resultados siguen siendo malos y no han cambiado sustancialmente en los últimos 15 años [2]. Los malos resultados resultantes de fracturas costales graves incluyen complicaciones agudas (p. ej., neumonía, ventilación mecánica prolongada y muerte) y discapacidad crónica (p. ej., dolor, disnea y pérdida de productividad).

En los últimos 10 años, la estabilización quirúrgica de las fracturas costales (SSRF) se ha convertido en una tecnología prometedora para el tratamiento de pacientes con lesiones graves de la pared torácica [3]. Conceptualmente, la SSRF aplica los principios ortopédicos fundamentales de reducción y fijación de fracturas costales, restaurando la estabilidad de la pared torácica y minimizando el dolor con la respiración, la ferulización y la acumulación de secreciones. El advenimiento de la lucha muscular [4] e incluso las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas [5], así como una tasa de complicaciones relativamente baja [6], ha mejorado el atractivo de esta operación.

Hasta la fecha, tres ensayos clínicos aleatorizados (ECA) [7-9] y tres metanálisis de estos y otros ensayos [10-12] han limitado su alcance a pacientes con tórax inestable, un diagnóstico clínico específico caracterizado por el movimiento paradójico de un porción de la pared torácica debido a fracturas de dos o más costillas en al menos dos lugares. El tórax inestable representa la forma más grave de lesión de la pared torácica, con una morbilidad y mortalidad asociadas muy altas. Cada uno de los ECA mencionados anteriormente, así como múltiples investigaciones prospectivas no aleatorias [13, 14], han encontrado un beneficio para la SSRF en comparación con el mejor tratamiento médico en esta población de pacientes. En consecuencia, las declaraciones de consenso de expertos han recomendado esta operación en este subgrupo de pacientes [3, 15].

Con base en la eficacia favorable informada de SSRF en pacientes con tórax inestable, muchos cirujanos han ampliado las indicaciones a pacientes con patrones graves de fracturas costales no inestables, más comúnmente ≥ 3 fracturas severamente desplazadas. Aunque estas lesiones difieren anatómicamente del tórax inestable, muchos de los mismos principios fisiopatológicos están en funcionamiento: a saber, el movimiento doloroso en los sitios de fractura causa compromiso respiratorio, formación de puentes óseos [16] y riesgo de pseudoartrosis posterior, dolor crónico y dolor restrictivo. enfermedad pulmonar. Sin embargo, no está claro si la estabilización de estas fracturas confiere los mismos beneficios que en el caso del tórax inestable. Esta falta de datos de eficacia ha sido reconocida en guías recientes, que no pudieron recomendar SSRF para patrones de fracturas sin inestabilidad en espera de más datos. Además, no se dispone de datos de calidad de vida a largo plazo para los patrones de fracturas con y sin fracturas manejadas con SSRF.

El uso de SSRF está aumentando exponencialmente. Algo alarmante, casi la mitad de los procedimientos se realizaron en pacientes sin tórax inestable [17]. Una combinación de los resultados favorables observados para SSRD en tórax inestable, la creciente prevalencia de SSRF para tórax no inestable y la falta de evidencia de calidad para respaldar esta operación en esta población de pacientes, condujo al diseño del ECA actual. El objetivo de este ensayo es investigar la eficacia de la SSRF, en comparación con el tratamiento no quirúrgico, para pacientes hospitalizados con fracturas costales graves específicas, no móviles, y dentro de centros expertos de alto volumen que participan en la Chest Wall Injury Society. . Los investigadores plantean la hipótesis de que la SSRF, en comparación con el tratamiento médico estandarizado, mejora el control del dolor, la función pulmonar, el riesgo de complicaciones y la calidad de vida entre los pacientes con patrones de fractura de tórax grave y no inestable.