Multicenter RCT van SSRF bij niet-vlegelpatiënten (CWISNONFLAIL)

Ribfracturen zijn de meest voorkomende ernstige verwondingen na stomp trauma en komen voor bij ongeveer 10% van de traumapatiënten [1]. Ondanks verbeteringen in de zorg voor patiënten met een ribfractuur blijven de resultaten slecht en zijn ze de afgelopen 15 jaar niet substantieel veranderd [2]. Slechte resultaten als gevolg van ernstige ribfracturen omvatten zowel acute complicaties (bijvoorbeeld longontsteking, langdurige mechanische ventilatie en overlijden) als chronische invaliditeit (bijvoorbeeld pijn, kortademigheid en productiviteitsverlies).

In de afgelopen 10 jaar is chirurgische stabilisatie van ribfracturen (SSRF) naar voren gekomen als een veelbelovende technologie voor de behandeling van patiënten met ernstige verwondingen aan de borstwand [3]. Conceptueel past SSRF de fundamentele orthopedische principes van reductie en fixatie toe op ribfracturen, herstelt de stabiliteit van de borstwand en minimaliseert pijn met ademhaling, spalken en accumulatie van secretie. De komst van spiersparring [4] en zelfs minimaal invasieve chirurgische technieken [5], evenals een relatief laag aantal complicaties [6], hebben de aantrekkingskracht van deze operatie vergroot.

Tot op heden hebben drie gerandomiseerde klinische onderzoeken (RCT's) [7-9] en drie meta-analyses van deze en andere onderzoeken [10-12] hun reikwijdte beperkt tot patiënten met fladderthorax, een specifieke klinische diagnose die wordt gekenmerkt door een paradoxale beweging van een gedeelte van de borstwand als gevolg van breuken van twee of meer ribben op ten minste twee plaatsen. Flailthorax vertegenwoordigt de meest ernstige vorm van thoraxwandletsel, met een bijbehorende, zeer hoge morbiditeit en mortaliteit. Elk van de bovengenoemde RCT's, evenals meerdere prospectieve, niet-gerandomiseerde onderzoeken [13, 14], hebben een voordeel voor SSRF gevonden in vergelijking met de beste medische behandeling in deze patiëntenpopulatie. Dienovereenkomstig hebben consensusverklaringen van deskundigen deze operatie aanbevolen bij deze subgroep van patiënten [3, 15].

Gebaseerd op de gunstig gerapporteerde werkzaamheid van SSRF bij patiënten met een fladderthorax, hebben veel chirurgen de indicaties uitgebreid naar patiënten met ernstige, niet-fladderende ribfractuurpatronen, meestal ≥ 3 ernstig verplaatste fracturen. Hoewel deze verwondingen anatomisch verschillen van de fladderthorax, zijn veel van dezelfde pathofysiologische principes aan het werk: namelijk pijnlijke beweging op de fractuurlocaties veroorzaakt ademhalingsproblemen, benige overbrugging [16], en het risico op daaropvolgende non-union, chronische pijn en beperkende longziekte. Het is echter niet duidelijk of stabilisatie van deze fracturen dezelfde voordelen biedt als in het geval van een fladderthorax. Dit gebrek aan werkzaamheidsgegevens is erkend in recente richtlijnen, die SSRF niet konden aanbevelen voor niet-vlegelfractuurpatronen in afwachting van verdere gegevens. Bovendien zijn er geen gegevens over de kwaliteit van leven op de lange termijn voor zowel flail- als non-flail-fractuurpatronen die met SSRF worden beheerd, niet beschikbaar.

Het gebruik van SSRF neemt exponentieel toe. Enigszins alarmerend genoeg werd bijna de helft van de procedures uitgevoerd bij patiënten zonder fladderthorax [17]. Een combinatie van de gunstige resultaten die zijn waargenomen voor SSRD in fladderthorax, de toenemende prevalentie van SSRF voor niet-flailthorax en het gebrek aan kwaliteitsbewijs om deze operatie in deze patiëntenpopulatie te ondersteunen, heeft geleid tot het ontwerp van de huidige RCT. Het doel van deze studie is om de werkzaamheid van SSRF te onderzoeken, in vergelijking met niet-operatieve behandeling, voor gehospitaliseerde patiënten met specifieke, niet-flagel, ernstige ribfracturen, en binnen deskundige, hoogvolume centra die deelnemen aan de Chest Wall Injury Society . De onderzoekers veronderstellen dat SSRF, in vergelijking met gestandaardiseerde medische behandeling, de pijnbeheersing, de longfunctie, het risico op complicaties en de kwaliteit van leven verbetert bij patiënten met ernstige, niet-fladderende borstfractuurpatronen.