Prediktivní hodnota skóre CHA2DS2-VASC a kontrastní objem k poměru clearance kreatininu ve vztahu k Mehranovu skóre pro kontrastem indukovanou nefropatii u pacientů s infarktem myokardu s elevacemi ST, kteří podstupují primární perkutánní koronární intervenci

Infarkt myokardu je celosvětově hlavní příčinou úmrtí a invalidity. Koronární reperfuze s primární perkutánní koronární intervencí (PPCI) nebo fibrinolytická terapie zlepšuje výsledky u pacientů s akutním infarktem myokardu s elevací ST (STEMI).

PPCI lze definovat jako koronární angioplastiku/stenting bez předchozího podávání fibrinolytických činidel nebo antagonistů GPIIb/IIIa. Tito pacienti jsou před intervencí obvykle léčeni aspirinem, nárazovou dávkou klopidogrelu spolu s heparinem nebo bivalirudinem.

Pokud je PPCI provedena rychle, je tento postup lepší než fibrinolýza v obnovení průtoku do tepny související s infarktem u pacientů se STEMI.

Současné pokyny pro léčbu STEMI doporučují u pacientů podstupujících PPCI dobu od dveří k balónku 90 minut nebo méně. Čas od dveří k balónu se stal měřítkem výkonnosti a je středem zájmu regionálních a národních iniciativ na zlepšení kvality.

Akutní poškození ledvin vyvolané kontrastem je běžně označováno jako kontrastem indukovaná nefropatie (CIN) definovaná jako zvýšení sérového kreatininu ≥ 25 % nebo ≥ 0,5 mg/dl oproti výchozí hodnotě během 48-72 hodin po expozici kontrastu. (Weisbord a kol. 2006.

CIN je třetí nejčastější příčinou nemocničního akutního poškození ledvin (AKI) v důsledku zhoršené renální perfuze a užívání nefrotoxických léků.

CIN představuje 11–12 % ve všech případech hospitalizační AKI a je také spojena s 6 % celkové nemocniční mortality.

Těžká nefropatie po PCI (způsobená alespoň částečně radiografickou kontrastní látkou) se vyskytuje až u 2 % pacientů.

. Vyskytuje se nejčastěji u pacientů s kardiogenním šokem nebo základní renální insuficiencí au pacientů v pokročilém věku. . Anafylaktické reakce na radiografickou kontrastní látku jsou velmi vzácné. .

Věk, ejekční frakce levé komory (LVEF) a odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) jsou nezávislými prediktory rozvoje CIN po PPCI pro STEMI. .

CIN je silně spojena s pozdními renálními a kardiovaskulárními nežádoucími účinky. S vyloučením periprocedurální hydratace a použití malých množství kontrastních látek s nízkou osmolaritou se však ukázalo, že u CIN je účinných jen málo činidel. .

Identifikace vysoce rizikových pacientů a preventivní optimální hydratace jsou klíčovými opatřeními ke snížení výskytu CIN.

Několik studií posoudilo roli kontrastního objemu k poměru clearance kreatinie (V/CrCl) jako spolehlivého prediktoru CIN s protichůdnými výsledky a navržením různých hraničních hodnot. .

V/CrCl ≥ 6,15 byla považována za nejlepší diskriminační hodnotu pro predikci CIN, která se vyskytla u 25,1 % pacientů s V/CrCl ≥ 6,15 oproti 9,7 % u pacientů s V/CrCl < 6,15. Tyto výsledky byly také potvrzeny při vícerozměrné analýze po korekci pro všechny základní křivky.

Skóre CHA2DS2-VASC zahrnuje následující proměnné: městnavé srdeční selhání (CHF), hypertenze, věk ≥ 75 let, diabetes mellitus (DM), předchozí cévní mozkovou příhodu, cévní onemocnění, věk 65 až 74 let, pohlaví. Skóre se tradičně používá pro stratifikaci embolického rizika u pacientů s fibrilací síní (FS).

Skóre CHA2DS2-VASC, používané pro stratifikaci embolického rizika u FS, bylo nedávno hlášeno k predikci nepříznivých klinických výsledků u pacientů s akutním koronárním syndromem (ACS), bez ohledu na to, zda mají FS.

Kurtul et al.(2016) zkoumali korelaci mezi skóre CHA2DS2-VASC a CIN u pacientů s AKS, kteří podstoupili urgentní PCI, a dospěli k závěru, že skóre CHA2DS2-VASC lze použít jako nový, jednoduchý a spolehlivý nástroj k predikci CIN u pacientů s AKS kteří podstoupili urgentní PCI.

Mehranovo skóre je rizikové skóre pro predikci CIN po PCI a uvedli jej Mehran et al. V roce (2004).

Mehranovo skóre bylo nejpoužívanějším rizikovým skóre pro predikci rizika CIN. V posledních letech došlo k rozšíření nových skóre a metod k predikci CIN (Gao, et al.2014), nicméně jejich užitečnost a rozšíření do klinické praxe je omezené. Mehran CIN skóre bylo navrženo v roce 2004 a na základě své jednoduchosti a protože umožňuje včasnou a správnou identifikaci jedinců s vysokým rizikem CIN, je v současnosti nejpoužívanějším nástrojem pro predikci rizika CIN.

Toto rizikové skóre zahrnuje 8 prognostických proměnných: hypotenzi, použití intraaortální balónkové pumpy, CHF, věk, anémii, DM, objem kontrastní látky a eGFR.

Cíl studie:

1- Zhodnotit roli kontrastního objemu k poměru clearance kreatininu (V/CrCl) a roli skóre CHA2DS2-VASC v predikci kontrastem indukované nefropatie po PPCI.

2. Porovnat skóre CHA2DS2-VASC s rizikovým skóre Mehran pro predikci rizika CIN po PPCI.

3. Zjistit nejlepší hraniční bod poměru CV/CrCl v naší populaci. Pacienti a metody

Populace 1 studie: Studie bude zahrnovat > 210 pacientů (vypočtená velikost vzorku), kteří mají STEMI a podstupují PPCI v Cath lab Orman University Heart Hospital of Assiut University v období mezi lednem 2018 a prosincem 2018.

Velikost vzorku byla vypočtena pomocí Epi-info verze 7. Na základě předchozích studií byla incidence CIN u pacientů podstupujících PPCI pro STEMI 5,2 % s mocninou 80 a hladinou spolehlivosti 95 %, nejhorší očekávaná hodnota 2,2 %, vzorek potřeboval pro studii se odhadovalo asi 210 pacientů [13].

3- Kritéria pro zařazení a vyloučení

Kritéria pro zařazení:

- Do studie budou zařazeni všichni pacienti se STEMI, kteří jsou způsobilí pro primární PCI.

Kritéria vyloučení:

1. Pokud by koronární anatomie nebyla vhodná pro PCI.
2. Pokud bylo vyžadováno nouzové bypassové roubování.
3. Pacienti v chronické peritoneální nebo hemodialytické léčbě. 4- Metody:

Všichni pacienti budou podrobeni:

A. Kompletní anamnéza: včetně věku, pohlaví, anamnézy DM, HTN, kouření, dyslipidémie, anamnézy cerebrovaskulární mozkové příhody, rodinné anamnézy renálních potíží. Také k posouzení nástupu bolesti na hrudi a doby do reperfuze.

B. Důkladné fyzikální vyšetření:

• Celkové vyšetření včetně intraprocedurálního krevního tlaku a hodnocení srdeční frekvence.
• Vyšetření hrudníku: k definování Killipova skóre.
• Vyšetření srdce k odhalení známek srdečního selhání. C. Dvanáctisvodové EKG: Pro diagnostiku STEMI a sledování. D. Odebírání výchozích vzorků venózní krve pro náhodnou glykémii, CBC, sérový kreatinin, GFR, elektrolyty a lipogram před výkonem.

E. Koronarografii a primární PCI provede intervenční kardiolog (člen týmu PPCI). Po zákroku bude hlášen TIMI průtok cévou viníka, objem použité kontrastní látky a doba expozice rentgenu.

F. Clearance kreatininu bude vypočtena pomocí Cockcroft-Gaultova vzorce a výpočtu poměru CV/CrCl.

G. Echokardiografie: bude provedena ihned po převozu pacienta na CCU k posouzení ejekční frakce srdce (při příjmu a před propuštěním).

H. Denní sledování sérového kreatininu po 24, 48 hodinách. I. Skóre CHA2DS2-VASC bude vypočítáno pro každého pacienta. Na základě skóre CHA2DS2-VASC je pacientům přidělen 1 bod za CHF, hypertenzi, věk 65 až 74 let, diabetes mellitus, cévní onemocnění a ženské pohlaví a 2 body za věk 75 let nebo starší a předchozí cévní mozkovou příhodu nebo tranzitorní ischemickou ataku.

I. Mehran rizikové skóre bude vypočteno, že rizikové skóre zahrnuje 8 prognostických proměnných: hypotenze (5 bodů, pokud systolický krevní tlak <80 mmHg po dobu alespoň 1 hodiny vyžaduje inotropní podporu), použití intraaortální balónkové pumpy (5 bodů) , CHF (5 bodů, pokud třída III/IV podle klasifikace New York Heart Association nebo plicní edém v anamnéze), věk (4 body, pokud >75 let), anémie (3 body, pokud hematokrit <39 % u mužů a <36 u žen), diabetes mellitus (3 body), objem kontrastní látky (1 bod na 100 ml) a odhadovaná GFR 2 body, pokud je GFR 60 až 40 ml/min na 1,73 m2; 4 body, pokud GFR 40 až 20; 6 bodů, pokud GFR <20).

Čtyři kategorie rizika CIN byly stanoveny z hraničních bodů a intervalů definovaných Mehranem et al. 2010 takto:

1. Nízká, <5 bodů.
2. Střední, 6 až 10 bodů.
3. Vysoká, 11 až 15 bodů.
4. Velmi vysoká, >15 bodů.
5. Statistická analýza:

Statistická analýza bude provedena pomocí statistického balíčku SPSS 20.0. Všichni zařazení pacienti budou rozděleni do dvou skupin podle skóre CHA2DS2-VASC. Klinická, laboratorní a procedurální data budou porovnána s použitím Studentova t nebo Mann-Whitneyho U testu pro spojité proměnné (vyjádřeno jako průměr ± standardní odchylka pro parametrické proměnné a mediánové a interkvartilové rozsahy [25-75 percentilové úrovně] pro neparametrické proměnné) a chí-kvadrát test pro kategorické proměnné (vyjádřené jako počty a procenta).

K identifikaci optimálních hraničních hodnot poměru V/CrCl a skóre CHA2DS2-VASC a počtu skóre CHA2DS2-VASC pro predikci vývoje CIN budou použity křivky operačních charakteristik přijímače (ROC).

Bude provedena vícenásobná logistická regresní analýza za účelem vyhodnocení vztahu mezi Institucionální revizní radou lékařské fakulty (IRB) Assiut Medical School Research Návrhový formulář 11 hodnotou V/CrCl nebo skóre CHA2DS2-VASC a incidencí CIN, po korekci na výchozí faktory ovlivňující kvalitu (klinické a demografické proměnné s P-hodnotou <0,05), které se zadají do modelu v bloku .