Prædiktiv værdi af CHA2DS2-VASC-score og kontrastvolumen til kreatininclearance-forhold i relation til Mehran-score for kontrastinduceret nefropati hos patienter med ST-elevation myokardieinfarkt, der gennemgår primær perkutan koronarintervention

Myokardieinfarkt er en væsentlig årsag til dødsfald og invaliditet på verdensplan. Koronar reperfusion med primær perkutan koronar intervention (PPCI) eller fibrinolytisk terapi forbedrer resultaterne hos patienter med akut ST elevation myokardieinfarkt (STEMI).

PPCI kan defineres som koronar angioplastik/stenting uden forudgående administration af fibrinolytiske midler eller GPIIb/IIIa-antagonister. Disse patienter behandles sædvanligvis med aspirin, en startdosis af clopidogrel sammen med heparin eller bivalirudin, før interventionen.

Hvis PPCI udføres omgående, er proceduren bedre end fibrinolyse med hensyn til at genoprette flowet til den infarktrelaterede arterie hos patienter med STEMI.

Nuværende retningslinjer for behandling af STEMI anbefaler en dør-til-ballon-tid på 90 minutter eller mindre for patienter, der gennemgår PPCI. Dør-til-ballon-tid er blevet et præstationsmål og er i fokus for regionale og nationale kvalitetsforbedringsinitiativer.

Den kontrastinducerede akutte nyreskade er almindeligvis blevet omtalt som kontrastinduceret nefropati (CIN) defineret som en stigning i serumkreatinin ≥25 % eller ≥0,5 mg/dl fra baseline inden for 48-72 timer efter kontrasteksponering. (Weisbord, et al. 2006.

CIN er den tredjehyppigste årsag til hospitalserhvervet akut nyreskade (AKI) på grund af nedsat nyreperfusion og brug af nefrotoksisk medicin.

CIN tegner sig for 11-12% i alle tilfælde af in-hospital AKI, og er også forbundet med 6% af en samlet in-hospital dødelighed.

Alvorlig nefropati efter PCI (i det mindste delvist forårsaget af radiografisk kontrastmateriale) forekommer hos op til 2 % af patienterne.

. Det forekommer oftest blandt dem med kardiogent chok eller underliggende nyreinsufficiens og dem i høj alder. . Anafylaktiske reaktioner på radiografisk kontrastmateriale er meget sjældne. .

Alder, venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF) og estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) er uafhængige forudsigere for CIN-udvikling efter PPCI for STEMI. .

CIN er stærkt forbundet med sen nyre- og kardiovaskulære bivirkninger. Men bortset fra peri-procedure hydrering og brugen af ​​små mængder lav-osmolaritet kontrastmidler, har få midler vist sig at være effektive til CIN. .

Identifikation af højrisikopatienter og forebyggende optimal hydrering er nøgleforanstaltninger til at reducere forekomsten af ​​CIN.

Adskillige undersøgelser har vurderet rollen af ​​kontrastvolumen til kreatinie-clearance-forholdet (V/CrCl) som en pålidelig prædiktor for CIN med modstridende resultater og foreslår forskellige cut-off-værdier. .

V/CrCl ≥ 6,15 blev betragtet som den bedste diskriminantværdi for forudsigelsen af ​​CIN, som forekom hos 25,1 % af patienterne med V/CrCl ≥ 6,15 versus 9,7 % hos patienter med V/CrCl < 6,15. Disse resultater blev også bekræftet ved multivariat analyse efter korrektion for alle baseline confoundere.

CHA2DS2-VASC-scoren inkluderer følgende variabler: kongestivt hjertesvigt (CHF), hypertension, alder ≥75 år, diabetes mellitus (DM), tidligere slagtilfælde, vaskulær sygdom, alder 65 til 74 år, køn. Scoren bruges traditionelt til embolisk risikostratificering hos patienter med atrieflimren (AF).

CHA2DS2-VASC-scoren, der bruges til embolisk risikostratificering i AF, er for nylig blevet rapporteret at forudsige uønskede kliniske resultater hos patienter med akut koronarsyndrom (ACS), uanset om de har AF.

Kurtul et al.(2016) undersøgte sammenhængen mellem CHA2DS2-VASC-scoren og CIN hos ACS-patienter, der gennemgik akut PCI, og konkluderede, at CHA2DS2-VASC-score kan bruges som et nyt, enkelt og pålideligt værktøj til at forudsige CIN hos patienter med ACS som gennemgik akut PCI.

Mehran-score er en risikoscore for forudsigelsen af ​​CIN efter PCI, og den blev rapporteret af Mehran et al. I (2004).

Mehran-scoren har været den mest anvendte risikoscore til at forudsige risikoen for CIN. I de senere år har der været en udbredelse af nye scores og metoder til at forudsige CIN (Gao, et al.2014), dog er deres anvendelighed og udvidelse til klinisk praksis begrænset. Mehran CIN-scoren blev designet i 2004 og baseret på dens enkelhed, og fordi den muliggør tidlig og korrekt identifikation af de personer med høj risiko for CIN, er det i øjeblikket det mest udbredte værktøj til at forudsige risikoen for CIN.

Denne risikoscore omfatter 8 prognostiske variabler: hypotension, brug af intra-aorta ballonpumpe, CHF, alder, anæmi, DM, kontrastmedievolumen og eGFR.

Formålet med undersøgelsen:

1- At evaluere rollen af ​​kontrastvolumen til kreatinin-clearance-forholdet (V/CrCl) og rollen af ​​CHA2DS2-VASC-score i forudsigelsen af ​​kontrast-induceret nefropati efter PPCI.

2. At sammenligne CHA2DS2-VASC-scoren med Mehran-risikoscore for at forudsige risikoen for CIN efter PPCI.

3. At detektere det bedste afskæringspunkt for CV/CrCl-forhold i vores befolkning. Patienter og metoder

1-undersøgelsespopulation: Undersøgelsen vil omfatte > 210 patienter (beregnet stikprøvestørrelse), som har STEMI og gennemgår PPCI i Cath lab på Orman University Heart Hospital i Assiut University i perioden mellem januar 2018 og december 2018.

Prøvestørrelsen blev beregnet ved hjælp af Epi-info version 7. Baseret på tidligere undersøgelser var forekomsten af ​​CIN hos patienter, der gennemgår PPCI for STEMI, 5,2 % med en styrke på 80 og konfidensniveau 95 %, værste forventede værdi 2,2 %, prøven behøvede for undersøgelsen blev estimeret til at være omkring 210 patienter [13].

3- Inklusions- og Eksklusionskriterier

Inklusionskriterier:

- Alle patienter med STEMI, som er berettiget til primær PCI, vil blive optaget i undersøgelsen.

Ekskluderingskriterier:

1. Hvis den koronare anatomi ikke var egnet til PCI.
2. Hvis nødbypass-transplantation var påkrævet.
3. Patienter i kronisk peritoneal eller hæmodialytisk behandling. 4- Metoder:

Alle patienter vil blive udsat for:

A. Fuld historieoptagelse: inklusive alder, køn, historie med DM, HTN, Rygning, dyslipidæmi, historie med cerebrovaskulært slagtilfælde, familiehistorie med nyreproblemer. Også for at vurdere begyndelsen af ​​brystsmerter og tid til reperfusion.

B. Grundig fysisk undersøgelse:

• Generel undersøgelse inklusiv intra-procedure blodtryk og pulsvurdering.
• Brystundersøgelse: for at definere Killip-score.
• Hjerteundersøgelse for at opdage tegn på hjertesvigt. C. Tolv-aflednings-EKG: Til diagnosticering af STEMI og opfølgning. D. Indsamling af baseline venøse blodprøver for tilfældig blodsukker, CBC, serumkreatinin, GFR, elektrolytter og lipogram før proceduren.

E. Koronar angiografi og primær PCI vil blive udført af en interventionel kardiolog (medlem af PPCI team). Efter proceduren vil TIMI flow af synderens kar blive rapporteret, såvel som mængden af ​​brugt kontrastmateriale og tidspunktet for røntgeneksponering.

F. Kreatininclearance vil blive beregnet ved hjælp af Cockcroft-Gault-formlen og beregning af CV/CrCl-forhold.

G. Ekkokardiografi: udføres umiddelbart efter overførsel af patienten til CCU for at vurdere hjertets ejektionsfraktion (ved indlæggelse og før udskrivelse).

H. Daglig opfølgning af serumkreatinin efter 24, 48 timer. I. CHA2DS2-VASC-score vil blive beregnet for hver patient. Baseret på CHA2DS2-VASC-scoren gives patienterne 1 point for CHF, hypertension, alder 65 til 74 år, diabetes mellitus, vaskulær sygdom og kvindeligt køn og 2 point for alderen 75 år eller ældre og tidligere slagtilfælde eller forbigående iskæmisk anfald.

I. Mehran risikoscore vil blive beregnet, denne risikoscore inkluderer 8 prognostiske variabler: hypotension (5 point, hvis systolisk blodtryk <80 mmHg i mindst 1 time kræver inotrop støtte), brug af intra-aorta ballonpumpe (5 point) , CHF (5 point, hvis klasse III/IV af New York Heart Association Klassifikation eller historie med lungeødem), alder (4 point, hvis >75 år), anæmi (3 point, hvis hæmatokrit <39 % for mænd og <36 for kvinder), diabetes mellitus (3 point ), kontrastmedievolumen (1 point pr. 100 ml) og estimeret GFR 2 point, hvis GFR 60 til 40 ml/min. pr. 1,73 m2; 4 point, hvis GFR 40 til 20; 6 point, hvis GFR <20).

Fire kategorier af CIN-risiko blev etableret ud fra afskæringspunkter og intervaller defineret af Mehran et al. 2010 som følger:

1. Lav, <5 point.
2. Moderat, 6 til 10 point.
3. Høj, 11 til 15 point.
4. Meget høj, >15 point.
5. Statistisk analyse:

Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af SPSS 20.0 statistiske pakke. Alle tilmeldte patienter vil blive opdelt i to grupper i henhold til CHA2DS2-VASC-score. Kliniske, laboratorie- og proceduredata vil blive sammenlignet med brugen af ​​Student t eller Mann-Whitney U-test for kontinuerte variabler (udtrykt som middel ± standardafvigelse for parametriske variabler og median- og interkvartilområder [25-75 percentilniveauer] for ikke-parametriske variable) og chi-kvadrattest for kategoriske variable (udtrykt som antal og procenter).

Receiver operation characteristic (ROC) kurver vil blive brugt til at identificere de optimale cut-off værdier for V/CrCl forhold og CHA2DS2-VASC score og antallet af CHA2DS2-VASC score for at forudsige udviklingen af ​​CIN.

Multipel logistisk regressionsanalyse vil blive udført for at evaluere forholdet mellem Det Medicinske Fakultet Institutional Review Board (IRB) Assiut Medical School Research Proposal Form 11 V/CrCl-værdi eller CHA2DS2-VASC-score og forekomsten af ​​CIN, efter korrektion for grundlinjekonfounderende faktorer (kliniske og demografiske variable med en P-værdi <0,05), som vil blive indtastet i modellen i blok .