Valore predittivo del punteggio CHA2DS2-VASC e del rapporto tra volume di contrasto e clearance della creatinina in relazione al punteggio di Mehran per la nefropatia indotta da mezzo di contrasto nei pazienti con infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST sottoposti a intervento coronarico percutaneo primario

L'infarto del miocardio è una delle principali cause di morte e disabilità in tutto il mondo. La riperfusione coronarica con intervento coronarico percutaneo primario (PPCI) o terapia fibrinolitica migliora gli esiti nei pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI).

La PPCI può essere definita come angioplastica coronarica/stenting senza previa somministrazione di agenti fibrinolitici o antagonisti della GPIIb/IIIa. Questi pazienti vengono solitamente trattati con aspirina, una dose di carico di clopidogrel insieme a eparina o bivalirudina, prima dell'intervento.

Se la PPCI viene eseguita tempestivamente, la procedura è superiore alla fibrinolisi nel ripristinare il flusso nell'arteria correlata all'infarto nei pazienti con STEMI.

Le attuali linee guida per il trattamento dello STEMI raccomandano un tempo door-to-balloon di 90 minuti o meno per i pazienti sottoposti a PPCI. Il tempo door-to-balloon è diventato una misura delle prestazioni ed è al centro delle iniziative di miglioramento della qualità regionali e nazionali.

Il danno renale acuto indotto da mezzo di contrasto è stato comunemente indicato come nefropatia indotta da mezzo di contrasto (CIN) definita come un aumento della creatinina sierica ≥25% o ≥0,5 mg/dl rispetto al basale entro 48-72 ore dall'esposizione al mezzo di contrasto. (Weisbord, et al 2006.

La CIN è la terza causa più comune di insufficienza renale acuta acquisita in ospedale (AKI) a causa della ridotta perfusione renale e dell'uso di farmaci nefrotossici.

Il CIN rappresenta l'11-12% in tutti i casi di AKI intraospedaliero ed è anche associato al 6% di un tasso di mortalità intraospedaliero complessivo.

Una grave nefropatia dopo PCI (causata, almeno in parte, da mezzo di contrasto radiografico) si verifica fino al 2% dei pazienti.

. Si verifica più spesso tra quelli con shock cardiogeno o insufficienza renale sottostante e quelli di età avanzata. . Le reazioni anafilattiche al mezzo di contrasto radiografico sono molto rare. .

L'età, la frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) e la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) sono predittori indipendenti dello sviluppo di CIN dopo PPCI per STEMI. .

La CIN è fortemente associata a eventi avversi renali e cardiovascolari tardivi. Tuttavia, escludendo l'idratazione peri-procedurale e l'uso di piccole quantità di mezzi di contrasto a bassa osmolarità, pochi agenti si sono dimostrati efficaci per la CIN. .

L'identificazione dei pazienti ad alto rischio e l'idratazione ottimale preventiva sono misure chiave per ridurre l'incidenza di CIN.

Diversi studi hanno valutato il ruolo del rapporto tra volume di contrasto e clearance della creatinia (V/CrCl) come predittore affidabile di CIN con risultati contrastanti e proponendo diversi valori di cut-off. .

V/CrCl ≥ 6,15 è stato considerato il miglior valore discriminante per la previsione di CIN, che si è verificato nel 25,1% dei pazienti con V/CrCl ≥ 6,15 rispetto al 9,7% nei pazienti con V/CrCl < 6,15. Questi risultati sono stati confermati anche all'analisi multivariata dopo la correzione per tutti i fattori confondenti al basale.

Il punteggio CHA2DS2-VASC include le seguenti variabili: insufficienza cardiaca congestizia (CHF), ipertensione, età ≥75 anni, diabete mellito (DM), precedente ictus, malattia vascolare, età da 65 a 74 anni, sesso. Il punteggio è tradizionalmente utilizzato per la stratificazione del rischio embolico nei pazienti con fibrillazione atriale (FA).

Recentemente è stato riportato che il punteggio CHA2DS2-VASC, utilizzato per la stratificazione del rischio embolico nella FA, è in grado di predire esiti clinici avversi nei pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA), indipendentemente dalla presenza di FA.

Kurtul et al.(2016) hanno studiato la correlazione tra il punteggio CHA2DS2-VASC e CIN nei pazienti con ACS sottoposti a PCI urgente e hanno concluso che il punteggio CHA2DS2-VASC può essere utilizzato come uno strumento nuovo, semplice e affidabile per prevedere la CIN nei pazienti con ACS che ha subito un PCI urgente.

Il punteggio di Mehran è un punteggio di rischio per la previsione di CIN dopo PCI ed è stato riportato da Mehran et al. Nel 2004).

Il punteggio di Mehran è stato il punteggio di rischio più utilizzato per prevedere il rischio di CIN. Negli ultimi anni, c'è stata una proliferazione di nuovi punteggi e metodi per predire CIN (Gao, et al.2014), tuttavia, la loro utilità ed estensione alla pratica clinica è limitata. Il punteggio Mehran CIN è stato progettato nel 2004 e basato sulla sua semplicità e poiché consente l'identificazione precoce e corretta di quegli individui ad alto rischio di CIN, è attualmente lo strumento più utilizzato per prevedere il rischio di CIN.

Tale punteggio di rischio include 8 variabili prognostiche: ipotensione, uso di pompa a palloncino intra-aortico, CHF, età, anemia, DM, volume del mezzo di contrasto ed eGFR.

Lo scopo dello studio:

1- Valutare il ruolo del rapporto tra volume di contrasto e clearance della creatinina (V/CrCl) e il ruolo del punteggio CHA2DS2-VASC nella previsione della nefropatia indotta da mezzo di contrasto dopo PPCI.

2. Confrontare il punteggio CHA2DS2-VASC con il punteggio di rischio Mehran per la previsione del rischio di CIN dopo PPCI.

3. Rilevare il miglior punto di cut-off del rapporto CV/CrCl nella nostra popolazione. Pazienti e metodi

1-Popolazione dello studio: lo studio includerà > 210 pazienti (dimensione del campione calcolata) con STEMI e sottoposti a PPCI nel laboratorio di cateterismo dell'Orman University Heart Hospital dell'Assiut University durante il periodo tra gennaio 2018 e dicembre 2018.

La dimensione del campione è stata calcolata utilizzando Epi-info versione 7. Sulla base di studi precedenti, l'incidenza di CIN nei pazienti sottoposti a PPCI per STEMI era del 5,2% con una potenza di 80 e un livello di confidenza del 95%, il peggior valore atteso del 2,2%, il campione necessario per lo studio è stato stimato in circa 210 pazienti [13].

3- Criteri di inclusione ed esclusione

Criterio di inclusione:

- Tutti i pazienti con STEMI idonei per PCI primario saranno arruolati nello studio.

Criteri di esclusione:

1. Se l'anatomia coronarica non era adatta per PCI.
2. Se è stato richiesto un innesto di bypass di emergenza.
3. Pazienti in trattamento cronico peritoneale o emodialitico. 4- Metodi:

Tutti i pazienti saranno sottoposti a:

A. Raccolta completa dell'anamnesi: inclusi età, sesso, storia di DM, HTN, fumo, dislipidemia, storia di ictus cerebrovascolare, storia familiare di problemi renali. Anche per valutare l'insorgenza del dolore toracico e il tempo di riperfusione.

B. Esame fisico completo:

• Esame generale inclusa la valutazione intraprocedurale della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca.
• Esame del torace: per definire il punteggio Killip.
• Esame cardiaco per rilevare segni di insufficienza cardiaca. C. ECG a dodici derivazioni: per diagnosticare STEMI e follow-up. D. Raccolta di campioni di sangue venoso basale per glicemia casuale, CBC, creatinina sierica, GFR, elettroliti e lipogramma prima della procedura.

E. L'angiografia coronarica e il PCI primario saranno eseguiti da un cardiologo interventista (membro del team PPCI). Dopo la procedura verrà riportato il flusso TIMI del vaso colpevole, così come il volume del materiale di contrasto utilizzato e il tempo di esposizione ai raggi X.

F. La clearance della creatinina sarà calcolata utilizzando la formula di Cockcroft-Gault e calcolando il rapporto CV/CrCl.

G. Ecocardiografia: verrà eseguita immediatamente dopo il trasferimento del paziente in terapia intensiva per valutare la frazione di eiezione del cuore (al momento del ricovero e prima della dimissione).

H. Follow-up giornaliero della creatinina sierica a 24, 48 ore. I. Il punteggio CHA2DS2-VASC sarà calcolato per ciascun paziente. Sulla base del punteggio CHA2DS2-VASC, ai pazienti viene assegnato 1 punto per CHF, ipertensione, età compresa tra 65 e 74 anni, diabete mellito, malattia vascolare e sesso femminile e 2 punti per età pari o superiore a 75 anni e precedente ictus o attacco ischemico transitorio.

I. Verrà calcolato il punteggio di rischio Mehran, tale punteggio di rischio include 8 variabili prognostiche: ipotensione (5 punti, se la pressione arteriosa sistolica <80 mmHg per almeno 1 ora richiede supporto inotropo), uso di pompa a palloncino intra-aortico (5 punti) , CHF (5 punti, se classe III/IV secondo la classificazione della New York Heart Association o anamnesi di edema polmonare), età (4 punti, se >75 anni), anemia (3 punti, se ematocrito <39% per gli uomini e <36 per le donne), diabete mellito (3 punti), volume del mezzo di contrasto (1 punto per 100 ml) e GFR stimato 2 punti, se GFR da 60 a 40 ml/min per 1,73 m2; 4 punti, se GFR da 40 a 20; 6 punti, se GFR <20).

Quattro categorie di rischio di CIN sono state stabilite dai punti di cut-off e dagli intervalli definiti da Mehran et al. 2010 come segue:

1. Basso, <5 punti.
2. Moderato, da 6 a 10 punti.
3. Alto, da 11 a 15 punti.
4. Molto alto, >15 punti.
5. Analisi statistica:

L'analisi statistica verrà eseguita utilizzando il pacchetto statistico SPSS 20.0. Tutti i pazienti arruolati saranno divisi in due gruppi in base al punteggio CHA2DS2-VASC. I dati clinici, di laboratorio e procedurali saranno confrontati con l'uso del test Student t o Mann-Whitney U per variabili continue (espresse come media ± deviazione standard per variabili parametriche e intervalli mediani e interquartili [25-75 livelli percentili] per variabili non parametriche variabili) e test chi-quadrato per variabili categoriali (espresse come conteggi e percentuali).

Le curve delle caratteristiche operative del ricevitore (ROC) saranno utilizzate per identificare i valori di cut-off ottimali del rapporto V/CrCl e del punteggio CHA2DS2-VASC e il numero di punteggi CHA2DS2-VASC per predire lo sviluppo di CIN.

Verrà eseguita un'analisi di regressione logistica multipla per valutare la relazione tra il valore V/CrCl o il punteggio CHA2DS2-VASC del Faculty of Medicine Institutional Review Board (IRB) Assiut Medical School Research Proposal Form 11 e l'incidenza di CIN, dopo la correzione per i fattori confondenti al basale (variabili cliniche e demografiche con un valore P <0,05), che verrà inserito nel modello in blocco .