Прогностическое значение показателя CHA2DS2-VASC и отношения объема контраста к клиренсу креатинина по отношению к показателю Mehran для контраст-индуцированной нефропатии у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, перенесших первичное чрескожное коронарное вмешательство

Инфаркт миокарда является основной причиной смерти и инвалидности во всем мире. Коронарная реперфузия с первичным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) или фибринолитической терапией улучшает исходы у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).

ЧКВ можно определить как коронарную ангиопластику/стентирование без предварительного введения фибринолитических средств или антагонистов GPIIb/IIIa. Этих пациентов обычно лечат аспирином, ударной дозой клопидогреля вместе с гепарином или бивалирудином перед вмешательством.

Если пЧКВ выполняется быстро, процедура превосходит фибринолиз в восстановлении кровотока в артерии, связанной с инфарктом, у пациентов с ИМпST.

Текущие рекомендации по лечению ИМпST рекомендуют время от двери до баллона 90 минут или меньше для пациентов, перенесших ЧКВ. Время от двери до воздушного шара стало показателем эффективности и находится в центре внимания региональных и национальных инициатив по повышению качества.

Контраст-индуцированное острое повреждение почек обычно называют контраст-индуцированной нефропатией (КИН), определяемой как повышение уровня креатинина в сыворотке ≥25% или ≥0,5 мг/дл от исходного уровня в течение 48–72 ч после воздействия контраста. (Вейсборд и др., 2006.

CIN является третьей наиболее частой причиной внутрибольничного острого повреждения почек (ОПП) из-за нарушения почечной перфузии и применения нефротоксичных препаратов.

CIN составляет 11-12% во всех случаях внутрибольничного ОПП, а также связан с 6% общей внутрибольничной летальности.

Тяжелая нефропатия после ЧКВ (вызванная, по крайней мере частично, радиографическим контрастным веществом) возникает у 2% пациентов.

. Чаще всего встречается у лиц с кардиогенным шоком или сопутствующей почечной недостаточностью, а также у лиц пожилого возраста. . Анафилактические реакции на рентгеноконтрастное вещество возникают очень редко. .

Возраст, фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) являются независимыми предикторами развития КИН после пЧКВ по поводу ИМпST. .

CIN тесно связана с поздними почечными и сердечно-сосудистыми побочными эффектами. Однако, за исключением перипроцедурной гидратации и использования небольших количеств контрастных веществ с низкой осмолярностью, немногие препараты доказали свою эффективность при КИН. .

Выявление пациентов с высоким риском и профилактическая оптимальная гидратация являются ключевыми мерами по снижению частоты CIN.

В нескольких исследованиях оценивалась роль соотношения объема контрастного вещества и клиренса креатинина (V/CrCl) как надежного предиктора CIN с противоречивыми результатами и предложенными различными пороговыми значениями. .

V/CrCl ≥ 6,15 считалось лучшим дискриминантным значением для прогнозирования CIN, которое имело место у 25,1% пациентов с V/CrCl ≥ 6,15 по сравнению с 9,7% у пациентов с V/CrCl < 6,15. Эти результаты также были подтверждены при многофакторном анализе после поправки на все искажающие факторы исходного уровня.

Шкала CHA2DS2-VASC включает следующие переменные: застойная сердечная недостаточность (ЗСН), артериальная гипертензия, возраст ≥75 лет, сахарный диабет (СД), предшествующий инсульт, сосудистые заболевания, возраст от 65 до 74 лет, пол. Шкала традиционно используется для стратификации эмболического риска у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП).

Недавно сообщалось, что шкала CHA2DS2-VASC, используемая для стратификации эмболического риска при ФП, позволяет прогнозировать неблагоприятные клинические исходы у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) независимо от наличия ФП.

Kurtul et al. (2016) исследовали корреляцию между оценкой CHA2DS2-VASC и CIN у пациентов с ОКС, перенесших экстренное ЧКВ, и пришли к выводу, что оценка CHA2DS2-VASC может использоваться в качестве нового, простого и надежного инструмента для прогнозирования CIN у пациентов с ОКС. которым было проведено экстренное ЧКВ.

Шкала Mehran представляет собой оценку риска для прогнозирования CIN после ЧКВ, о ней сообщили Mehran et al. В (2004).

Шкала Mehran была наиболее широко используемой оценкой риска для прогнозирования риска CIN. В последние годы появилось множество новых показателей и методов прогнозирования CIN (Gao, et al., 2014), однако их полезность и применение в клинической практике ограничены. Шкала Mehran CIN была разработана в 2004 г. и основана на ее простоте и возможности раннего и правильного выявления лиц с высоким риском CIN. В настоящее время она является наиболее широко используемым инструментом для прогнозирования риска CIN.

Эта оценка риска включает 8 прогностических переменных: гипотонию, использование внутриаортальной баллонной контрпульсации, ЗСН, возраст, анемию, сахарный диабет, объем контрастного вещества и рСКФ.

Цель исследования:

1- Оценить роль отношения объема контраста к клиренсу креатинина (V/CrCl) и роль шкалы CHA2DS2-VASC в прогнозировании контраст-индуцированной нефропатии после ЧКВ.

2. Сравнить шкалу CHA2DS2-VASC с шкалой риска Mehran для прогнозирования риска CIN после пЧКВ.

3. Определить наилучшую точку отсечения отношения CV/CrCl в нашей популяции. Пациенты и методы

1-Исследуемая популяция: в исследование войдут > 210 пациентов (расчетный размер выборки), у которых был ИМпST и которым была проведена пЧКВ в лаборатории рентгенографии Кардиологического госпиталя Орманского университета Университета Асьют в период с января 2018 года по декабрь 2018 года.

Размер выборки был рассчитан с использованием Epi-info версии 7. На основании предыдущих исследований частота CIN у пациентов, перенесших пЧКВ по поводу ИМпST, составила 5,2% при мощности 80 и уровне достоверности 95%, наихудшее ожидаемое значение 2,2%, необходимая выборка для исследования было оценено около 210 пациентов [13].

3- Критерии включения и исключения

Критерии включения:

- Все пациенты с ИМпST, которые подходят для первичного ЧКВ, будут включены в исследование.

Критерий исключения:

1. Если коронарная анатомия не подходила для ЧКВ.
2. Если требуется экстренное шунтирование.
3. Пациенты на хроническом перитонеальном или гемодиализном лечении. 4- Методы:

Все пациенты будут подвергнуты:

A. Полный сбор анамнеза: включая возраст, пол, наличие в анамнезе СД, АГ, курения, дислипидемии, анамнеза цереброваскулярного инсульта, семейного анамнеза почечной недостаточности. Также для оценки начала боли в груди и времени до реперфузии.

B. Тщательный медицинский осмотр:

• Общий осмотр, включая интраоперационное измерение артериального давления и оценку частоты сердечных сокращений.
• Обследование грудной клетки: для определения шкалы Killip.
• Кардиологическое исследование для выявления признаков сердечной недостаточности. C. ЭКГ в двенадцати отведениях: для диагностики ИМпST и последующего наблюдения. D. Сбор исходных образцов венозной крови для случайного определения уровня глюкозы в крови, общего анализа крови, креатинина сыворотки, СКФ, электролитов и липограммы перед процедурой.

E. Коронарную ангиографию и первичное ЧКВ проводит интервенционный кардиолог (член группы ЧКВ). После процедуры TIMI будет сообщен поток сосуда-виновника, а также объем использованного контрастного вещества и время рентгеновского облучения.

F. Клиренс креатинина будет рассчитываться с использованием формулы Кокрофта-Голта и расчета соотношения CV/CrCl.

G. Эхокардиография: будет выполнена сразу после перевода пациента в отделение интенсивной терапии для оценки фракции выброса сердца (при поступлении и перед выпиской).

H. Ежедневный контроль уровня креатинина в сыворотке через 24 и 48 часов. I. Оценка CHA2DS2-VASC будет рассчитываться для каждого пациента. На основании шкалы CHA2DS2-VASC пациентам присваивается 1 балл за ХСН, артериальную гипертензию, возраст от 65 до 74 лет, сахарный диабет, сосудистые заболевания и женский пол и 2 балла за возраст 75 лет и старше и предшествующий инсульт или транзиторную ишемическую атаку.

I. Будет рассчитана шкала риска Мехрана, которая включает 8 прогностических переменных: гипотензия (5 баллов, если систолическое артериальное давление <80 мм рт.ст. в течение не менее 1 часа, требующее инотропной поддержки), использование внутриаортальной баллонной контрпульсации (5 баллов) , ХСН (5 баллов, если класс III/IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации или отек легких в анамнезе), возраст (4 балла, если >75 лет), анемия (3 балла, если гематокрит <39% для мужчин и <36 для женщин), сахарный диабет (3 балла), объем контрастного вещества (1 балл на 100 мл) и расчетная СКФ 2 балла, если СКФ от 60 до 40 мл/мин на 1,73 м2; 4 балла, если СКФ от 40 до 20; 6 баллов, если СКФ <20).

Четыре категории риска CIN были установлены на основе пороговых значений и интервалов, определенных Mehran et al. 2010 следующим образом:

1. Низкий, <5 баллов.
2. Умеренная, от 6 до 10 баллов.
3. Высокий, от 11 до 15 баллов.
4. Очень высокий, >15 баллов.
5. Статистический анализ:

Статистический анализ будет проводиться с использованием статистического пакета SPSS 20.0. Все зарегистрированные пациенты будут разделены на две группы в соответствии с оценкой CHA2DS2-VASC. Клинические, лабораторные и процедурные данные будут сравниваться с использованием критерия Стьюдента t или U-критерия Манна-Уитни для непрерывных переменных (выраженных как среднее значение ± стандартное отклонение для параметрических переменных и медианный и межквартильный диапазоны [уровни 25-75 процентилей] для непараметрических). переменные) и критерий хи-квадрат для категориальных переменных (выраженных в виде количества и процентов).

Кривые рабочих характеристик приемника (ROC) будут использоваться для определения оптимальных пороговых значений отношения V/CrCl и показателя CHA2DS2-VASC, а также количества показателей CHA2DS2-VASC для прогнозирования развития CIN.

Множественный логистический регрессионный анализ будет выполнен для оценки связи между Институциональным наблюдательным советом медицинского факультета (IRB) формы 11 исследовательского предложения Медицинской школы Ассиута значением V/CrCl или оценкой CHA2DS2-VASC и частотой CIN после поправки на исходные смешанные факторы. (клинические и демографические переменные с P-значением <0,05), который будет введен в модель в блоке .