Wartość predykcyjna wyniku CHA2DS2-VASC i stosunku objętości kontrastu do klirensu kreatyniny w odniesieniu do wyniku Mehrana dla nefropatii indukowanej kontrastem u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST poddawanych pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej

Zawał mięśnia sercowego jest główną przyczyną śmierci i niepełnosprawności na całym świecie. Reperfuzja wieńcowa z pierwotną przezskórną interwencją wieńcową (PPCI) lub terapią fibrynolityczną poprawia rokowanie u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI).

PPCI można zdefiniować jako angioplastykę/stentowanie naczyń wieńcowych bez uprzedniego podania środków fibrynolitycznych lub antagonistów GPIIb/IIIa. Pacjenci ci są zwykle leczeni aspiryną, wysycającą dawką klopidogrelu razem z heparyną lub biwalirudyną przed interwencją.

Jeśli PPCI zostanie wykonane szybko, procedura ta przewyższa fibrynolizę w przywróceniu przepływu w tętnicy związanej z zawałem u pacjentów ze STEMI.

Aktualne wytyczne dotyczące leczenia STEMI zalecają, aby czas od drzwi do balonu wynosił 90 minut lub mniej u pacjentów poddawanych PPCI. Czas od drzwi do balonu stał się miarą wydajności i jest przedmiotem regionalnych i krajowych inicjatyw poprawy jakości.

Ostre uszkodzenie nerek wywołane kontrastem jest powszechnie określane jako nefropatia wywołana kontrastem (CIN), definiowana jako wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o ≥25% lub ≥0,5 mg/dl w stosunku do wartości wyjściowych w ciągu 48-72 godzin po ekspozycji na kontrast. (Weisbord i in. 2006.

CIN jest trzecią najczęstszą przyczyną szpitalnego ostrego uszkodzenia nerek (AKI) z powodu upośledzonej perfuzji nerek i stosowania leków nefrotoksycznych.

CIN odpowiada za 11-12% wszystkich przypadków wewnątrzszpitalnej AKI i jest również związana z 6% ogólnej śmiertelności wewnątrzszpitalnej.

Ciężka nefropatia po PCI (spowodowana, przynajmniej częściowo, radiograficznym materiałem kontrastowym) występuje u maksymalnie 2% pacjentów.

. Występuje najczęściej u osób ze wstrząsem kardiogennym lub współistniejącą niewydolnością nerek oraz u osób w podeszłym wieku. . Reakcje anafilaktyczne na radiograficzny materiał kontrastowy są bardzo rzadkie. .

Wiek, frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) i szacowany wskaźnik przesączania kłębuszkowego (eGFR) są niezależnymi predyktorami rozwoju CIN po PPCI w STEMI. .

CIN jest silnie związany z późnymi zdarzeniami niepożądanymi ze strony nerek i układu sercowo-naczyniowego. Jednakże, z wyjątkiem nawodnienia okołozabiegowego i stosowania niewielkich ilości środków kontrastowych o niskiej osmolarności, niewiele środków okazało się skutecznych w przypadku CIN. .

Identyfikacja pacjentów wysokiego ryzyka i zapobiegawcze optymalne nawodnienie to kluczowe środki zmniejszające częstość występowania CIN.

W kilku badaniach oceniano rolę stosunku objętości kontrastu do klirensu kreatyniny (V/CrCl) jako wiarygodnego predyktora CIN, uzyskując sprzeczne wyniki i proponując różne wartości odcięcia. .

Za najlepszą wartość dyskryminacyjną do przewidywania CIN uznano V/CrCl ≥ 6,15, które wystąpiło u 25,1% pacjentów z V/CrCl ≥ 6,15 w porównaniu z 9,7% u pacjentów z V/CrCl < 6,15. Wyniki te zostały również potwierdzone w analizie wielowymiarowej po korekcie dla wszystkich podstawowych czynników zakłócających.

Wynik CHA2DS2-VASC obejmuje następujące zmienne: zastoinowa niewydolność serca (CHF), nadciśnienie tętnicze, wiek ≥75 lat, cukrzyca (DM), przebyty udar mózgu, choroba naczyniowa, wiek od 65 do 74 lat, płeć. Skala jest tradycyjnie używana do stratyfikacji ryzyka zatorowego u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF).

Ostatnio doniesiono, że skala CHA2DS2-VASC, stosowana do stratyfikacji ryzyka zatorowego w AF, pozwala przewidywać niekorzystne wyniki kliniczne u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (ACS), niezależnie od występowania AF.

Kurtul i wsp. (2016) zbadali korelację między wynikiem CHA2DS2-VASC a CIN u pacjentów z ACS, którzy przeszli pilną PCI i doszli do wniosku, że wynik CHA2DS2-VASC może być wykorzystany jako nowe, proste i niezawodne narzędzie do przewidywania CIN u pacjentów z ACS który przeszedł pilną PCI.

Skala Mehrana jest oceną ryzyka służącą do przewidywania CIN po PCI i została opisana przez Mehrana i wsp. W 2004).

Skala Mehrana jest najczęściej stosowaną skalą ryzyka do przewidywania ryzyka CIN. W ostatnich latach pojawiło się wiele nowych skal i metod przewidywania CIN (Gao i wsp. 2014), jednak ich użyteczność i zastosowanie w praktyce klinicznej jest ograniczone. Skala Mehrana CIN została zaprojektowana w 2004 roku i opiera się na swojej prostocie, a ponieważ pozwala na wczesną i prawidłową identyfikację osób z grupy wysokiego ryzyka CIN, jest obecnie najczęściej stosowanym narzędziem do przewidywania ryzyka CIN.

Ta skala ryzyka obejmuje 8 zmiennych prognostycznych: hipotensję, stosowanie wewnątrzaortalnej pompy balonowej, CHF, wiek, niedokrwistość, DM, objętość środka kontrastowego i eGFR.

Cel badania:

1- Ocena roli stosunku objętości środka kontrastowego do klirensu kreatyniny (V/CrCl) oraz roli oceny CHA2DS2-VASC w przewidywaniu nefropatii pokontrastowej po PPCI.

2. Porównanie wyniku CHA2DS2-VASC z wynikiem ryzyka Mehrana w celu przewidywania ryzyka CIN po PPCI.

3. Wykrycie najlepszego punktu odcięcia stosunku CV/CrCl w naszej populacji. pacjenci i metody

1-Badana populacja: Badanie obejmie > 210 pacjentów (obliczona wielkość próby) ze STEMI i poddawanych PPCI w pracowni cewnikowania Szpitala Kardiologicznego Uniwersytetu Orman Uniwersytetu Assiut w okresie od stycznia 2018 r. do grudnia 2018 r.

Liczebność próby obliczono za pomocą Epi-info wersja 7. Na podstawie wcześniejszych badań częstość występowania CIN u pacjentów poddawanych PPCI z powodu STEMI wynosiła 5,2% przy mocy 80 i poziomie ufności 95%, najgorsza oczekiwana wartość 2,2%, próbka potrzebna dla badania oszacowano na około 210 pacjentów [13].

3- Kryteria włączenia i wyłączenia

Kryteria przyjęcia:

- Wszyscy pacjenci ze STEMI, którzy kwalifikują się do pierwotnej PCI, zostaną włączeni do badania.

Kryteria wyłączenia:

1. Jeśli anatomia wieńcowa nie nadawała się do PCI.
2. Jeśli konieczne było awaryjne wszczepienie bajpasów.
3. Pacjenci w przewlekłym leczeniu otrzewnowym lub hemodialitycznym. 4- Metody:

Wszyscy pacjenci będą poddani:

A. Zebranie pełnego wywiadu: w tym wiek, płeć, historia cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, palenie tytoniu, dyslipidemia, historia udaru mózgu, wywiad rodzinny dotyczący problemów z nerkami. Również w celu oceny początku bólu w klatce piersiowej i czasu do reperfuzji.

B. Dokładne badanie fizykalne:

• Badanie ogólne, w tym śródzabiegowe pomiary ciśnienia krwi i tętna.
• Badanie klatki piersiowej: w celu określenia wyniku Killipa.
• Badanie serca w celu wykrycia objawów niewydolności serca. C. Dwunastoodprowadzeniowe EKG: Do diagnozowania STEMI i obserwacji. D. Pobranie wyjściowych próbek krwi żylnej na losowe oznaczenie glukozy we krwi, CBC, kreatyniny w surowicy, GFR, elektrolitów i lipogramu przed zabiegiem.

E. Koronarografia i pierwotna PCI będą wykonywane przez kardiologa interwencyjnego (członka zespołu PPCI). Po zabiegu podany zostanie przepływ TIMI w naczyniu winowajczym, objętość zastosowanego środka kontrastowego oraz czas ekspozycji na promieniowanie rentgenowskie.

F. Klirens kreatyniny zostanie obliczony za pomocą wzoru Cockcrofta-Gaulta i obliczenia stosunku CV/CrCl.

G. Echokardiografia: zostanie wykonana bezpośrednio po przeniesieniu chorego na CCU w celu oceny frakcji wyrzutowej serca (przy przyjęciu i przed wypisem).

H. Codzienna kontrola stężenia kreatyniny w surowicy po 24, 48 godzinach. I. Wynik CHA2DS2-VASC zostanie obliczony dla każdego pacjenta. Na podstawie oceny CHA2DS2-VASC pacjenci otrzymują 1 punkt za CHF, nadciśnienie tętnicze, wiek od 65 do 74 lat, cukrzycę, choroby naczyniowe i płeć żeńską oraz 2 punkty za wiek co najmniej 75 lat oraz przebyty udar lub przemijający napad niedokrwienny.

I. Obliczona zostanie skala ryzyka Mehran, która obejmuje 8 zmiennych prognostycznych: niedociśnienie (5 punktów, jeśli skurczowe ciśnienie krwi <80 mmHg przez co najmniej 1 godzinę wymaga wsparcia inotropowego), zastosowanie wewnątrzaortalnej pompy balonowej (5 punktów) , CHF (5 punktów, jeśli klasa III/IV według klasyfikacji New York Heart Association lub obrzęk płuc w wywiadzie), wiek (4 punkty, jeśli >75 lat), niedokrwistość (3 punkty, jeśli hematokryt <39% dla mężczyzn i <36 dla kobiet), cukrzyca (3 punkty), objętość środka kontrastowego (1 punkt na 100 ml) i szacowany GFR 2 punkty, jeśli GFR wynosi od 60 do 40 ml/min na 1,73 m2; 4 punkty, jeśli GFR 40 do 20; 6 punktów, jeśli GFR <20).

Na podstawie punktów odcięcia i przedziałów określonych przez Mehrana i in. ustalono cztery kategorie ryzyka CIN. 2010 w następujący sposób:

1. Niski, <5 punktów.
2. Średnie, od 6 do 10 punktów.
3. Wysokie, od 11 do 15 punktów.
4. Bardzo wysoka, >15 pkt.
5. Analiza statystyczna:

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu pakietu statystycznego SPSS 20.0. Wszyscy włączeni pacjenci zostaną podzieleni na dwie grupy zgodnie z wynikiem CHA2DS2-VASC. Dane kliniczne, laboratoryjne i proceduralne zostaną porównane przy użyciu testu t Studenta lub testu U Manna-Whitneya dla zmiennych ciągłych (wyrażonych jako średnia ± odchylenie standardowe dla zmiennych parametrycznych oraz mediany i przedziałów międzykwartylowych [poziomy 25-75 percentyla] dla zmiennych nieparametrycznych zmiennych) oraz test chi-kwadrat dla zmiennych kategorycznych (wyrażonych w liczbach i procentach).

Krzywe charakterystyki działania odbiornika (ROC) zostaną wykorzystane do określenia optymalnych wartości odcięcia stosunku V/CrCl i wyniku CHA2DS2-VASC oraz liczby punktów CHA2DS2-VASC w celu przewidywania rozwoju CIN.

Przeprowadzona zostanie analiza wielokrotnej regresji logistycznej w celu oceny związku między Instytucjonalną Radą Rewizyjną Wydziału Lekarskiego (IRB) Assiut Medical School Research Proposal Proposal Proposal Form 11 wartością V/CrCl lub wynikiem CHA2DS2-VASC a częstością występowania CIN, po skorygowaniu o wyjściowe czynniki zakłócające (zmienne kliniczne i demograficzne o wartości P <0,05), który zostanie wprowadzony do modelu w bloku .