Prediktiv verdi av CHA2DS2-VASC-score og kontrastvolum til kreatininclearance-forhold i forhold til Mehran-score for kontrastindusert nefropati hos ST-elevasjonsmyokardinfarktpasienter som gjennomgår primær perkutan koronar intervensjon

Hjerteinfarkt er en viktig årsak til død og funksjonshemming over hele verden. Koronar reperfusjon med primær perkutan koronar intervensjon (PPCI) eller fibrinolytisk terapi forbedrer resultatene hos pasienter med akutt ST-elevasjonsmyokardinfarkt (STEMI).

PPCI kan defineres som koronar angioplastikk/stenting uten forutgående administrering av fibrinolytiske midler eller GPIIb/IIIa-antagonister. Disse pasientene behandles vanligvis med aspirin, en startdose av klopidogrel sammen med heparin eller bivalirudin, før intervensjonen.

Hvis PPCI utføres raskt, er prosedyren overlegen fibrinolyse når det gjelder å gjenopprette flyten til den infarktrelaterte arterien hos pasienter med STEMI.

Gjeldende retningslinjer for behandling av STEMI anbefaler en dør-til-ballong-tid på 90 minutter eller mindre for pasienter som gjennomgår PPCI. Dør-til-ballong-tid har blitt et resultatmål og er i fokus for regionale og nasjonale kvalitetsforbedringsinitiativer.

Den kontrastinduserte akutte nyreskaden har ofte blitt referert til som kontrastindusert nefropati (CIN) definert som en økning i serumkreatinin ≥25 % eller ≥0,5 mg/dl fra baseline innen 48-72 timer etter kontrasteksponering. (Weisbord, et al 2006.

CIN er den tredje vanligste årsaken til sykehuservervet akutt nyreskade (AKI) på grunn av nedsatt nyreperfusjon og bruk av nefrotoksiske medisiner.

CIN utgjør 11-12 % i alle tilfeller av AKI på sykehus, og er også assosiert med 6 % av en samlet dødelighet på sykehus.

Alvorlig nefropati etter PCI (i det minste delvis forårsaket av radiografisk kontrastmateriale) forekommer hos opptil 2 % av pasientene.

. Det forekommer oftest blant de med kardiogent sjokk eller underliggende nyreinsuffisiens og de i høy alder. . Anafylaktiske reaksjoner på radiografisk kontrastmateriale er svært sjeldne. .

Alder, venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF) og estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) er uavhengige prediktorer for CIN-utvikling etter PPCI for STEMI. .

CIN er sterkt assosiert med sene nyre- og kardiovaskulære bivirkninger. Men bortsett fra peri-prosedyre hydrering og bruk av små mengder lav-osmolaritet kontrastmidler, har få midler vist seg å være effektive for CIN. .

Identifisering av høyrisikopasienter og forebyggende optimal hydrering er nøkkeltiltak for å redusere forekomsten av CIN.

Flere studier har vurdert rollen som kontrastvolum og kreatiniclearance ratio (V/CrCl) som en pålitelig prediktor for CIN med motstridende resultater og foreslår ulike grenseverdier. .

V/CrCl ≥ 6,15 ble ansett som den beste diskriminantverdien for prediksjonen av CIN, som oppstod hos 25,1 % av pasientene med V/CrCl ≥ 6,15 mot 9,7 % hos pasienter med V/CrCl < 6,15. Disse resultatene ble også bekreftet ved multivariat analyse etter korreksjon for alle grunnlinjekonfoundere.

CHA2DS2-VASC-skåren inkluderer følgende variabler: kongestiv hjertesvikt (CHF), hypertensjon, alder ≥75 år, diabetes mellitus (DM), tidligere slag, vaskulær sykdom, alder 65 til 74 år, kjønn. Poengsummen brukes tradisjonelt for embolisk risikostratifisering hos pasienter med atrieflimmer (AF).

CHA2DS2-VASC-skåren, brukt for embolisk risikostratifisering i AF, har nylig blitt rapportert å forutsi ugunstige kliniske utfall hos pasienter med akutt koronarsyndrom (ACS), uavhengig av om de har AF.

Kurtul et al.(2016) undersøkte korrelasjonen mellom CHA2DS2-VASC-skåren og CIN hos ACS-pasienter som gjennomgikk presserende PCI og konkluderte med at CHA2DS2-VASC-skåren kan brukes som et nytt, enkelt og pålitelig verktøy for å forutsi CIN hos pasienter med ACS som gjennomgikk akutt PCI.

Mehran-score er en risikoscore for prediksjon av CIN etter PCI, og den ble rapportert av Mehran et al. I (2004).

Mehran-skåren har vært den mest brukte risikoskåren for å forutsi risikoen for CIN. De siste årene har det vært en spredning av nye skårer og metoder for å forutsi CIN (Gao, et al.2014), men deres nytte og utvidelse til klinisk praksis er begrenset. Mehran CIN-poengsummen ble designet i 2004 og basert på dens enkelhet og fordi den tillater tidlig og korrekt identifikasjon av de individene med høy risiko for CIN, er den for tiden det mest brukte verktøyet for å forutsi risikoen for CIN.

Denne risikoskåren inkluderer 8 prognostiske variabler: hypotensjon, bruk av intra-aorta ballongpumpe, CHF, alder, anemi, DM, kontrastmiddelvolum og eGFR.

Målet med studien:

1- For å evaluere rollen til kontrastvolumet til kreatininclearance-forholdet (V/CrCl) og rollen til CHA2DS2-VASC-score i prediksjonen av kontrastindusert nefropati etter PPCI.

2. Å sammenligne CHA2DS2-VASC-skåren med Mehran-risikoskåren for å forutsi risikoen for CIN etter PPCI.

3. Å oppdage det beste grensepunktet for CV/CrCl-forhold i vår populasjon. Pasienter og metoder

1-studiepopulasjon: Studien vil inkludere > 210 pasienter (beregnet prøvestørrelse) som har STEMI og som gjennomgår PPCI i Cath lab ved Orman university Heart Hospital ved Assiut University i perioden mellom januar 2018 og desember 2018.

Prøvestørrelsen ble beregnet ved bruk av Epi-info versjon 7. Basert på tidligere studier var forekomsten av CIN hos pasienter som gjennomgikk PPCI for STEMI 5,2 % med en styrke på 80 og konfidensnivå 95 %, verste forventet verdi 2,2 %, utvalget trengte for studien ble estimert til å være rundt 210 pasienter [13].

3- Inkluderings- og eksklusjonskriterier

Inklusjonskriterier:

- Alle pasienter med STEMI som er kvalifisert for primær PCI vil bli registrert i studien.

Ekskluderingskriterier:

1. Hvis koronaranatomien ikke var egnet for PCI.
2. Hvis akutt bypass-transplantasjon var nødvendig.
3. Pasienter i kronisk peritoneal eller hemodialytisk behandling. 4- Metoder:

Alle pasienter vil bli utsatt for:

A. Full anamnese: inkludert alder, kjønn, historie med DM, HTN, røyking, dyslipidemi, historie med cerebrovaskulært hjerneslag, familiehistorie med nyreproblemer. Også for å vurdere utbruddet av brystsmerter og tid til reperfusjon.

B. Grundig fysisk undersøkelse:

• Generell undersøkelse inkludert intra-prosedyre blodtrykk og hjertefrekvensvurdering.
• Brystundersøkelse: for å definere Killip-score.
• Hjerteundersøkelse for å oppdage tegn på hjertesvikt. C. Tolv avlednings-EKG: For å diagnostisere STEMI og følge opp. D. Innsamling av baseline venøse blodprøver for tilfeldig blodsukker, CBC, serumkreatinin, GFR, elektrolytter og lipogram før prosedyren.

E. Koronar angiografi og primær PCI vil bli utført av en intervensjonskardiolog (medlem av PPCI-teamet). Etter prosedyren vil TIMI-strømmen til den skyldige fartøyet bli rapportert, samt volumet av brukt kontrastmateriale og tidspunktet for røntgeneksponering.

F. Kreatininclearance vil bli beregnet ved å bruke Cockcroft-Gault-formelen og beregne CV/CrCl-forhold.

G. Ekkokardiografi: vil bli utført umiddelbart etter overføring av pasienten til CCU for å vurdere ejeksjonsfraksjonen av hjertet (ved innleggelse og før utskrivning).

H. Daglig oppfølging av serumkreatinin etter 24, 48 timer. I. CHA2DS2-VASC-poengsum vil bli beregnet for hver pasient. Basert på CHA2DS2-VASC-skåren gis pasientene 1 poeng for CHF, hypertensjon, alder 65 til 74 år, diabetes mellitus, vaskulær sykdom og kvinnelig kjønn og 2 poeng for alder 75 år eller eldre og tidligere slag eller forbigående iskemisk angrep.

I. Mehran-risikoscore vil bli beregnet, denne risikoskåren inkluderer 8 prognostiske variabler: hypotensjon (5 poeng, hvis systolisk blodtrykk <80 mmHg i minst 1 time som krever inotrop støtte), bruk av intra-aorta ballongpumpe (5 poeng) , CHF (5 poeng, hvis klasse III/IV av New York Heart Association Klassifisering eller historie med lungeødem), alder (4 poeng, hvis >75 år), anemi (3 poeng, hvis hematokrit <39 % for menn og <36 for kvinner), diabetes mellitus (3 poeng), kontrastmiddelvolum (1 poeng per 100 ml), og estimert GFR 2 poeng, hvis GFR 60 til 40 ml/min per 1,73 m2; 4 poeng, hvis GFR 40 til 20; 6 poeng, hvis GFR <20).

Fire kategorier av CIN-risiko ble etablert fra grensepunktene og intervallene definert av Mehran et al. 2010 som følger:

1. Lavt, <5 poeng.
2. Middels, 6 til 10 poeng.
3. Høyt, 11 til 15 poeng.
4. Veldig høy, >15 poeng.
5. Statistisk analyse:

Statistisk analyse vil bli utført ved hjelp av SPSS 20.0 statistisk pakke. Alle påmeldte pasienter vil bli delt inn i to grupper i henhold til CHA2DS2-VASC-score. Kliniske, laboratorie- og prosedyredata vil bli sammenlignet med bruken av Student t eller Mann-Whitney U-test for kontinuerlige variabler (uttrykt som gjennomsnitt ± standardavvik for parametriske variabler, og median- og interkvartilområder [25-75 persentilnivåer] for ikke-parametriske variabler) og kjikvadrattest for kategoriske variabler (uttrykt som antall og prosenter).

Mottakerdriftskarakteristikk (ROC) kurver vil bli brukt for å identifisere de optimale grenseverdiene for V/CrCl-forhold og CHA2DS2-VASC-score og antall CHA2DS2-VASC-score for å forutsi utviklingen av CIN.

Multippel logistisk regresjonsanalyse vil bli utført for å evaluere forholdet mellom Det medisinske fakultetet Institutional Review Board (IRB) Assiut Medical School Research Proposal Form 11 V/CrCl-verdi eller CHA2DS2-VASC-score og forekomsten av CIN, etter korreksjon for grunnlinjeforvirrende faktorer (kliniske og demografiske variabler med en P-verdi <0,05), som vil legges inn i modellen i blokk .