Ultrazvukové srovnání hyperplazie radiální arterie po použití 7F bezpouzdřového vodítka vs. 6F kombinace pouzdra/vodítka (PRAGMATIC)

Účelem studie PRAGMATIC (prospektivní randomizovaná studie srovnávající intimální hyperplazii radiální arterie v důsledku 7F transradiálního bezchrápkového vodiče [Mach 1] vs. kombinace 6F transradiálního sheath/vodítka v koronární intervenci) je trojnásobek: (1) k určení, zda rutinní používání jednoduchého levného „podomácku vyrobeného“ 7F bezpouzdřového vodícího katetru pro TRA-PCI bylo spojeno se srovnatelnými stupni poranění v místě vstupu do radiální arterie a ztluštěním intimy-mediálním (IMT) jako rutinní použití 6F standardního sheathu/ kombinace vodicích katétrů; (2) určit, zda byl bezsathový přístup 7F spojen se srovnatelnou úspěšností procedury, dobou procedury, počtem vodítek a mírou zkřížení s femorálním přístupem ve srovnání s kombinací pouzdro/vodítko 6F; a (3) použít ultrazvuk s ultravysokým rozlišením k charakterizaci stupně poranění RA a intimálně-mediální hyperplazie (IMT), ke kterým běžně dochází po transradiální perkutánní koronární intervenci.

Materiály a metody

Subjekty a uspořádání studie Do studie bylo zařazeno 41 po sobě jdoucích pacientů podstupujících elektivní nonemrgentní TRA-PCI v nemocnici Tallahassee Memorial Hospital (TMH) od června 2016 do prosince 2016. Protokol studie byl schválen institucionálním kontrolním výborem TMH. Před diagnostickou koronární arteriografií byl získán informovaný souhlas. Pacienti ve věku 21 let a více, kteří podstupovali plánovanou neurgentní PCI a byli ochotni podstoupit 24 hodin a 90 dní po ultrazvuku PCI RA, byli způsobilí. Pacienti byli vyloučeni, pokud podstoupili předchozí ipsilaterální TRA srdeční katetrizaci nebo PCI. Nebyly žádné angiografické vyloučení. Základní klinické, demografické a angiografické charakteristiky byly shromážděny prospektivně. Pacienti byli náhodně přiřazeni k podstoupení TRA-PCI s použitím 7F bezpouzdřového Mach 1TM (Boston Scientific, Marlborough, MA) vodícího katetru nebo za použití standardní kombinace 6F Cordis TM (Johnson and Johnson, Inc.) 6F Mach1 TM vodícího katetru naší katetrizační laboratoře naší katetrizační laboratoře. Aby se minimalizovalo zkreslení velikosti radiální tepny, byla randomizace stratifikována podle pohlaví pacienta. PCI se stentem uvolňujícím léčivo byla provedena podle běžné místní praxe a podle uvážení lékaře. Pacienti byli přednostně léčeni stentem uvolňujícím léčivo SYNERGYTM (Boston Scientific, Marlborough, MA) jako primární volbou stentu, nicméně podle uvážení lékaře byly povoleny i jiné stenty.

Všichni pacienti dostávali před TRA-PCI duální antiagregační terapii (DAPT) s perorálním bolusem aspirinu (325 mg) a inhibitoru krevních destiček p2Y12 (buď 600 mg klopidogrelu nebo 180 mg tikagreloru). Intravenózní heparin byl podáván k dosažení aktivovaného času srážení (ACT) alespoň 300 sekund. Bezprostředně po TRA-PCI bylo pouzdro a/nebo vodítko odstraněno a bylo dosaženo hemostázy RA pomocí standardizovaného a dříve ověřeného patentovaného protokolu hemostázy, který zahrnuje zařízení Terumo TR Band Radial Compression DeviceTM.

Technika použitá pro zavedení 7F vodícího katetru bez pouzdra byla následující: po diagnostické koronarografii byl 6F 100 cm dlouhý víceúčelový katétr (MP) teleskopicky protažen vnitřním lumenem 90 cm 7F Mach 1TM vodícího katetru. MP byl poté použit jako obturátor pro usnadnění vložení 7F vodiče přes kůži a do místa RA arteriotomie přes 0,035 J drát. Teprve poté, co byla do RA zavedena kombinace vodítka 7F/6F MP a společně se posunula zpět ke kořeni aorty, byl vnitřní katetr 6F MP a drát 0,035 odstraněn a vodítko 7F bylo zapojeno do koronárního ústí pro TRA-PCI.

Posouzení ultrazvuku s ultravysokým rozlišením Pomocí sondy FUJIFILM VisualSonics 55 mHz schválené FDA a dříve zavedených metod16,17 byl proveden duplexní ultrazvuk s ultravysokým rozlišením přístupového místa RA 24 hodin (před propuštěním) a 90 dní po TRA-PCI. Tato technika byla dobře ověřena jako prostředek k přesnému zobrazení a kvantifikaci jednotlivých vrstev svalových a elastických tepen. K prevenci vazospasmu RA byl podán sublingvální nitroglycerin (0,4 mg) během 3-5 minut před provedením ultrazvukových studií. Byly získány M-mode, 2-rozměrné a barevné dopplerovské obrazy. Zaznamenal se průměr RA a následně se pomocí ultrazvuku v M-módu vytyčily jednotlivé hranice vrstev tepny. Abychom určili střední IMT, začali jsme se středem sondy uprostřed nad místem vpichu RA a zaznamenali jsme nejtlustší měření IMT zaznamenaná těsně proximálně k místu, ve středu místa (střed sondy) a právě distálně od místa vpichu. místo. Poté jsme přemístili sondu více proximálně, umístili její distální náběžnou hranu do místa vpichu a získali další proximální a střední měření IMT sondou. Konečný zaznamenaný IMT byl průměrem těchto 5 měření. Pomocí této techniky jsme zajistili odběr vzorků v přiměřené délce RA proximálně, v a mírně distálně od bodu arteriálního přístupu.

Místo přístupu RA bylo také hodnoceno na další známky traumatu, včetně malých fokálních trhlin intimy, otevřených arteriálních disekcí, pseudoaneuryzmat, arteriovenózních píštělí a okluze cévy. Vzhledem k zobrazování s vysokým rozlišením jsme byli nuceni rozlišovat mezi omezenými fokálními trhlinami intimy, které byly nyní snadno vizualizovatelné, a jednoduše výsledkem vstupu do místa přístupu z upřímnějších pitev. Za tímto účelem jsme definovali trhlinu intimy s omezeným přístupem (LASIT) jako fokální trhlinu v intimě, která byla omezena na samotné místo přístupu a ne za ním, která nezasahovala do lumen ani nezpůsobovala žádnou abnormalitu průtoku. Slzy nebo pitvy mimo toto byly považovány za skutečné pitvy. Všechny studie a měření prováděli 2 zkušení vaskulární technici, kteří byli zaslepeni, pokud jde o přidělení léčby, s dodatečným nezávislým hodnocením ošetřujícím lékařem, který byl rovněž zaslepený vůči přidělení léčby.

Další hodnocené klinické koncové body:

Zaznamenány byly také procento úspěšnosti procedury (úspěšná implantace stentu s reziduální stenózou < 30 % a žádné další komplikace), čas skiaskopie, počet použitých vodicích katétrů a frekvence zkřížení z radiálního přístupu na femorální přístup. Prospektivně byly shromážděny také rutinní klinické a intervenční výsledky, včetně úspěšnosti PCI, úmrtí v nemocnici, IM, koronární disekce, urgentní revaskularizace. Související parametry ultravysokofrekvenčního ultrazvuku

Statistická analýza Pro srovnání mezi skupinami byly použity dvoustranné Studentovy t-testy pro spojité proměnné a chí-kvadrát nebo Fisherovy exaktní testy pro diskrétní proměnné. Primárním výstupem studie bylo srovnání tloušťky IMT radiální arterie po 90 dnech mezi skupinou s bezscházdním vodicím katetrem 7F a skupinou se standardní kombinací pouzdro/vodítko 6F. Primární statistická analýza byla založena na analýze non-inferiority a záměru léčit design. Nulová hypotéza byla, že bezpouzdrová Mach 1TM očka 7F bude spojena se zvýšením IMT alespoň o 0,08 mm po 90 dnech ve srovnání s kombinací pouzdro/vodítko 6F. Bylo vybráno non-inferiority okraje 0,08 mm, protože to představovalo relativně malou změnu ve srovnání s výchozím průměrem IMT a RA (~25 % výchozí hodnoty IMT a pouze ~3 % průměru RA). Proto se považovalo za nepravděpodobné, že by tento malý rozdíl byl klinicky významný. Na základě našich vlastních pilotních dat a předchozí studie byla pro IMT měření předpokládána standardní odchylka 0,08 mm. Za předpokladu jednostranného 95% intervalu spolehlivosti bylo potřeba alespoň 36 hodnocených pacientů (~18 na skupinu), aby měli 90% schopnost detekovat, zda spodní hranice jednostranného intervalu spolehlivosti leží nad limitem 0,08. Pokud 95% interval spolehlivosti leží pod touto hranicí 0,08 mm, pak měla být nulová hypotéza zamítnuta a deklarována jako non-inferiorita. Bylo také použito testování nadřazenosti s použitím p<0,05 pro hladinu významnosti pro meziskupinová srovnání.