Confronto ecografico dell'iperplasia dell'arteria radiale dopo l'uso di una guida senza guaina 7F rispetto alla combinazione guaina/guida 6F (PRAGMATIC)

Lo scopo dello studio PRAGMATIC (uno studio prospettico randomizzato che confronta l'iperplasia intimale dell'arteria radiale derivante da una guida transradiale senza guaina 7F [Mach 1] rispetto a una combinazione guaina/guida transradiale 6F nell'intervento coronarico) è triplice: (1) determinare se l'uso routinario di un semplice ed economico approccio con catetere guida 7F senza guaina "fatto in casa" per TRA-PCI è stato associato a gradi comparabili di lesione del sito di accesso dell'arteria radiale e ispessimento intimale-mediale (IMT) rispetto all'uso routinario di una guaina standard 6F/ combinazione di catetere guida; (2) determinare se l'approccio senza guaina 7F fosse associato a percentuali di successo procedurali, tempi di procedura, numero di guide e tassi di crossover paragonabili a un approccio femorale rispetto a una combinazione guaina/guida 6F; e (3) utilizzare ultrasuoni ad altissima risoluzione per caratterizzare il grado di lesione RA e iperplasia intimale-mediale (IMT) che si verifica abitualmente dopo l'intervento coronarico percutaneo transradiale.

Materiali e metodi

Soggetti e disegno dello studio Lo studio ha arruolato 41 pazienti consecutivi sottoposti a TRA-PCI elettiva non emergente presso il Tallahassee Memorial Hospital (TMH) da giugno 2016 a dicembre 2016. Il protocollo di studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale TMH. Il consenso informato è stato ottenuto prima della coronarografia diagnostica. Erano ammissibili i pazienti di età pari o superiore a 21 anni che erano sottoposti a PCI pianificato non emergente e disposti a sottoporsi a un'ecografia RA post PCI di 24 ore e 90 giorni. I pazienti sono stati esclusi se avevano subito un precedente cateterismo cardiaco TRA omolaterale o PCI. Non ci sono state esclusioni angiografiche. Le caratteristiche cliniche, demografiche e angiografiche di base sono state raccolte in modo prospettico. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a sottoporsi a TRA-PCI utilizzando un catetere guida 7F senza guaina Mach 1TM (Boston Scientific, Marlborough, MA) o utilizzando la combinazione standard 6F CordisTM (Johnson and Johnson, Inc.) guaina/6F Mach1TM del nostro laboratorio di cateterizzazione. Al fine di ridurre al minimo la distorsione delle dimensioni dell'arteria radiale, la randomizzazione è stata stratificata in base al sesso del paziente. Il PCI con uno stent a rilascio di farmaco è stato eseguito secondo la pratica locale di routine e la discrezione del medico. I pazienti sono stati trattati preferenzialmente con uno stent a rilascio di farmaco SYNERGYTM (Boston Scientific, Marlborough, MA) come scelta primaria per lo stent, tuttavia, altri stent sono stati consentiti a discrezione del medico.

Tutti i pazienti hanno ricevuto una doppia terapia antipiastrinica (DAPT) prima del TRA-PCI con un bolo di aspirina orale (325 mg) e un inibitore piastrinico p2Y12 (600 mg di clopidogrel o 180 mg di ticagrelor). L'eparina per via endovenosa è stata somministrata per ottenere un tempo di coagulazione attivato (ACT) di almeno 300 secondi. Immediatamente dopo TRA-PCI, la guaina e/o la guida sono state rimosse e l'emostasi AD è stata ottenuta utilizzando un protocollo di emostasi brevettato standardizzato e precedentemente convalidato che incorpora il Terumo TR Band Radial Compression DeviceTM.

La tecnica utilizzata per l'introduzione senza guaina del catetere guida 7F è stata la seguente: dopo l'angiografia coronarica diagnostica, un catetere multiuso (MP) 6F lungo 100 cm è stato inserito attraverso il lume interno di un catetere guida 7F Mach 1TM da 90 cm. L'MP è stato quindi utilizzato come otturatore per facilitare l'inserimento della guida 7F attraverso la pelle e nel sito dell'arteriotomia RA su un filo da 0,035 J. Solo dopo che la combinazione guida 7F/6F MP è stata introdotta nell'AR e fatta avanzare insieme fino alla radice aortica, il catetere interno 6F MP e il filo 0,035 sono stati rimossi e la guida 7F inserita nell'ostio coronarico per TRA-PCI.

Valutazione ecografica ad altissima risoluzione Utilizzando la sonda FUJIFILM VisualSonics da 55 mHz approvata dalla FDA e metodi precedentemente stabiliti,16,17 l'ecografia duplex ad altissima risoluzione del sito di accesso RA è stata eseguita a 24 ore (pre-dimissione) e 90 giorni dopo TRA-PCI. Questa tecnica è stata ben convalidata come mezzo per rappresentare e quantificare accuratamente i singoli strati delle arterie muscolari ed elastiche. Per prevenire il vasospasmo RA, la nitroglicerina sublinguale (0,4 mg) è stata somministrata entro 3-5 minuti prima di eseguire gli studi ecografici. Sono state ottenute immagini M-mode, bidimensionali e color doppler. Il diametro RA è stato registrato e quindi i singoli confini degli strati dell'arteria delineati con ultrasuoni M-mode. Per determinare l'IMT medio, abbiamo iniziato con il centro della sonda centrato sul sito di puntura RA e registrato le misurazioni IMT più spesse annotate appena prossimalmente al sito, al centro del sito (centro della sonda) e appena distali rispetto al luogo. Abbiamo quindi riposizionato la sonda più prossimalmente, posizionando il suo bordo anteriore distale nel sito di puntura e ottenuto un'altra misurazione della sonda prossimale e media dell'IMT. L'IMT finale registrato era la media di queste 5 misurazioni. Usando questa tecnica, abbiamo assicurato il campionamento su una lunghezza adeguata dell'AR prossimale, e leggermente distale rispetto al punto di accesso arterioso.

Il sito di accesso RA è stato valutato anche per altri segni di trauma, tra cui piccole lacrime intimali focali, dissezioni arteriose franche, pseudoaneurismi, fistole artero-venose e occlusione vascolare. Date le immagini ad alta risoluzione, siamo stati costretti a distinguere tra lacrime intimali focali limitate che ora erano facilmente visualizzabili e semplicemente il risultato dell'accesso al sito di accesso da dissezioni più franche. Per questo, abbiamo definito una lacerazione intimale del sito di accesso limitato (LASIT) come una lacerazione focale nell'intima che era limitata e non oltre il sito di accesso stesso che non invadeva il lume o causava alcuna anomalia del flusso. Strappi o dissezioni al di là di questo erano considerate vere dissezioni. Tutti gli studi e le misurazioni sono stati eseguiti da 2 tecnici vascolari esperti che erano all'oscuro dell'assegnazione del trattamento con un'ulteriore revisione indipendente da parte di un medico di lettura che era anche all'oscuro dell'assegnazione del trattamento.

Altri endpoint clinici valutati:

Sono stati inoltre registrati i tassi di successo procedurale (impianto riuscito dello stent con stenosi residua <30% e nessuna altra complicanza), il tempo di fluoroscopia, il numero di cateteri guida utilizzati e la frequenza di passaggio dall'accesso radiale all'accesso femorale. Sono stati raccolti in modo prospettico anche gli esiti clinici e interventistici di routine, tra cui il successo del PCI, la morte in ospedale, l'infarto del miocardio, la dissezione coronarica, la rivascolarizzazione urgente. Parametri relativi agli ultrasuoni ad altissima frequenza

Analisi statistica Per i confronti tra i gruppi, sono stati utilizzati i test t di Student a due code per le variabili continue ei test chi-quadro o Fisher esatti per le variabili discrete. L'esito primario dello studio era un confronto dello spessore IMT dell'arteria radiale a 90 giorni tra il gruppo catetere guida senza guaina 7F e il gruppo combinazione guaina/guida standard 6F. L'analisi statistica primaria era basata su un'analisi di non inferiorità e un'intenzione di trattare il design. L'ipotesi nulla era che la guida Mach 1TM senza guaina 7F sarebbe stata associata a un aumento di almeno 0,08 mm dell'IMT a 90 giorni rispetto alla combinazione guaina/guida 6F. È stato selezionato un margine di non inferiorità di 0,08 mm in quanto ciò rappresentava una variazione relativamente piccola rispetto al diametro dell'IMT e dell'AR al basale (~ 25% dell'IMT al basale e solo ~ 3% del diametro dell'AR). È stato quindi ritenuto improbabile che questa piccola differenza fosse clinicamente significativa. Sulla base dei nostri dati pilota e di uno studio precedente, è stata ipotizzata una deviazione standard di 0,08 mm per le misurazioni IMT. Supponendo un intervallo di confidenza unilaterale del 95%, erano necessari almeno 36 pazienti valutati (~ 18 per gruppo) per avere una potenza del 90% per rilevare se il limite inferiore dell'intervallo di confidenza unilaterale si trova al di sopra del limite di 0,08. Se l'intervallo di confidenza del 95% si trova al di sotto di questo limite di 0,08 mm, l'ipotesi nulla doveva essere respinta e la non inferiorità dichiarata. Il test di superiorità è stato applicato anche utilizzando un p<0,05 per un livello di significatività per i confronti tra gruppi.