Hodnocení dosažitelné fixace při revizi totální endoprotézy kolenního kloubu s implementací nejnovější generace implantátů

Poptávka po totální náhradě kolenního kloubu (TKR) stále roste, zejména u mladších pacientů, u kterých je větší riziko, že přežijí životnost svých implantátů, a proto vyžadují revizní operaci (Aggarwal et al., 2014; Stambough et al., 2014 ). Rychlosti revizí TKR rostou ještě rychleji než primární TKR. Mezi lety 2009-10 vzrostla incidence primární TKR v USA o 9,4 %, zatímco revizní TKR vzrostla o 17,1 % (Kurtz et al., 2014). K revizi dochází u poruch, jako je uvolnění, infekce nebo opotřebení. Bohužel u pacientů podstupujících revizi TKR je zhruba 6krát vyšší pravděpodobnost, že budou vyžadovat revizi ve srovnání s pacienty podstupujícími primární TKR, což dále zvyšuje zátěž revizí. Standard péče o revizi TKR se vyvinul při hledání dlouhodobé fixace a lepších výsledků pacientů. V mnoha centrech je současným standardem péče použití revizních TKR implantátů s dlouhými dříky pro lepší fixaci. Preference chirurga se však liší, pokud jde o to, zda budou tyto dříky plně cementovány, nebo zda bude cementována pouze nejproximálnější část základny (hybridní fixace). I když jsou tyto revizní implantáty s dlouhým dříkem nejběžnější, trpěly špatným přežitím, jejich implantace je technicky náročná a mohou mít za následek špatné výsledky pacientů, včetně přetrvávající bolesti. Během posledního desetiletí si získaly oblibu doplňky z porézního kovu. Tato zařízení tvoří rozhraní mezi vadnou kostí a implantátem a napomáhají fixaci. Prvním augmentem svého druhu jsou kuželové doplňky Trabecular Metal od Zimmer. I když jde v zásadě o zlepšení, mají řadu nevýhod, včetně špatného přizpůsobení většině implantátů, zvyšující se technické náročnosti a vyžadující intraoperační přizpůsobení, což prodlužuje operaci. Nedávno byly představeny doplňky Stryker Tritanium, které nabízejí těsnější přizpůsobení revizním implantátům Triathlon a zkracují operační dobu. Tato blízkost také poskytuje příležitost přehodnotit použití dlouhých stonků, když se používají porézní augmenty. V konečném důsledku by cílem bylo, aby porézní kovové augmenty zcela vyplnily všechny kostní defekty, což by v podstatě umožnilo provést primárnější TKR, což by zlepšilo výsledky pacientů. Zlatým standardem pro měření fixace implantátu v čase je radiostereometrická analýza (RSA). V době operace 0,8-1,0 mm Tantalové kuličky (typicky n = 6-8 na oblast zájmu) jsou vloženy do kosti obklopující požadovaný implantát a příležitostně také do polyetylenové vložky nebo vložky implantátu. Vyšetření RSA se pak provádí během prvních 2 týdnů po operaci a znovu po 6 týdnech, 3 měsících, 6 měsících, 1 roce a 2 letech. Každé vyšetření zahrnuje stereo rentgenovou akvizici s kalibrační jednotkou pro rekonstrukci 3D umístění implantátu vzhledem ke značkovacím perličkám. V rámci každého vyšetření se sleduje migrace implantátu vzhledem ke značkovacím perličkám ve srovnání se základním vyšetřením získaným během prvních 2 týdnů. RSA je extrémně přesný a přesný a je schopen sledovat migraci v řádu 10 mikronů. Velké časné migrace během prvních 1-2 let po operaci předpovídají případné uvolnění a selhání implantátu. RSA lze také použít k měření indukovatelného posunutí implantátů k posouzení okamžité fixace implantovaných komponent. Tato vyšetření RSA porovnávají nezatížený snímek pacientova kloubu vleže na zádech s naloženým snímkem kloubu ve stoje, aby se zjistilo, zda při zatížení dochází k nějakému pohybu mezi implantátem a kuličkami markeru. Pokud je nám známo, v literatuře existují pouze tři publikované studie RSA revizní TKR. Jensen a kol. (2012) publikovali 2letou studii se 40 pacienty srovnávající rekonstrukci cementu s trabekulárními kovovými kužely. Nezjistili žádný významný rozdíl mezi skupinami pro migraci po 2 letech a zjistili, že použití trabekulárních kovových kuželů vedlo k lepší rané stabilitě se sníženým nepravidelným pohybem ve srovnání s použitím rekonstrukce hybridního cementu. Heesterbeek a kol. (2016) publikovali 2letou studii s 32 pacienty, která porovnávala hybridní až plně cementovanou fixaci dříku pomocí systému Legion revision, kterou sledovali až 6,5 roku Kosse et al. (2017). V obou časových bodech sledování nebyl žádný rozdíl v celkové migraci mezi hybridními a plně cementovanými kmenovými skupinami. Celkově vzato tyto studie neodrážejí nejnovější myšlení v revizní chirurgii kolenního kloubu, neberou v úvahu současnou generaci designu augmentu, přímo nesrovnávají augmenty s hybridní a plně cementovanou fixací a nekorelují fixaci a výsledné skóre pacienta.