Elektronické monitorování plodu s a bez interpretace vzoru

"Intrapartální elektronické monitorování plodu (EFM) známé také jako kardiotokografie (CTG) se používá u většiny žen, které rodí ve Spojených státech," jak je uvedeno v bulletinu American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) Practice Bulletin 116 - Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Sledování. Tento dokument týkající se doporučení funkcí intrapartálního managementu za předpokladu, že elektronické monitorování plodu je zaznamenáváno, buď na papíře nebo elektronicky, aby bylo možné interpretovat průběh srdeční frekvence plodu v průběhu času. Široká dostupnost systémů elektronických lékařských záznamů v USA umožňuje nepřetržitou vizualizaci stop srdce plodu. V nemocnicích, které nepřešly na elektronické zaznamenávání záznamů srdeční frekvence plodu, jsou tyto záznamy průběžně zaznamenávány na papír. Pokyny vydané ACOG v Practice Bulletin 116 definují, jak interpretovat vzorce srdeční frekvence plodu, a dále, jak na základě těchto interpretací ošetřovat pacienty, kategorizací rysů tras, které se týkají vs. uklidňujících.

Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví (FIGO), jejímž je ACOG členem, v roce 2015 vypracovala několik dokumentů, které se zabývaly Konsenzuálními pokyny pro intrapartální monitorování plodu. Dokument zaměřený na CTG pro mezinárodní publikum poskytuje stejné pokyny pro interpretaci vzorců sledování srdce plodu jako ACOG a velmi podobná doporučení pro léčbu na základě mírně odlišné terminologie kategorizace. Jak ACOG Practice Bulletin, tak i FIGO Consensus Guideline zabývající se intrapartálním monitorováním plodu popisují vzorce srdeční frekvence plodu včetně základní frekvence, variability, zrychlení a zpomalení. Konkrétně se zabývají různými typy zpomalení, z nichž některé jsou benigní a jiné, které jsou pro pohodu plodu hrozivé, a také významem variability při posuzování blaha plodu. Například střední základní variabilita odráží okysličení centrálního nervového systému a spolehlivě předpovídá absenci probíhajícího hypoxického poškození a metabolické acidémie v době, kdy je pozorována.

Alternativní metodou pro intrapartální monitorování plodu je intermitentní auskultace (IA). IA je technika, při které je fetální srdeční frekvence hodnocena stetoskopem, fetoskopem nebo ručním dopplerem pro hodnocení fetální srdeční frekvence za stanovená časová období během různých fází porodu, ale nevytváří kontinuální číselný výstup fetálního srdce. hodnotit. Jako takové nelze pomocí IA vyhodnotit určité rysy vzoru srdeční frekvence plodu, včetně variability srdeční frekvence plodu nebo různých typů zpomalení. Podle pokynů FIGO pro intermitentní auskultaci: „Na základě odborného názoru by měla být IA doporučena u všech porodů v prostředích, kde není přístup k CTG monitorům nebo ke zdrojům nezbytným pro jejich použití. Jsou-li k dispozici prostředky pro monitorování CTG, lze v případech s nízkým rizikem pro rutinní intrapartální monitorování použít přerušovanou auskultaci. Přibližně polovina členů panelu se však domnívá, že kontinuální CTG by mělo být volbou během druhé doby porodní, ačkoli neexistují žádné přímé vědecké důkazy, které by to podporovaly. V prostředích, kde je k dispozici CTG, jsou podmínky vyžadované pro použití IA přísné a dokonce vylučují pacienty, kteří neporodí do 1 hodiny po zatlačení. Kromě toho léčba abnormálních nálezů na IA zahrnuje pokračování na CTG, pokud je k dispozici. Tato ustanovení pro použití IA znamenají, že je upřednostňováno mít k dispozici CTG, pokud je to možné. Je důležité si uvědomit, že elektronické monitorování plodu bez papíru nebo schopnosti interpretovat vzor není totéž jako IA nebo elektronické monitorování plodu, jak je popsáno výše. Proto neexistuje soubor pokynů pro interpretaci a léčbu pacientů monitorovaných kontinuálním monitorováním bez interpretace vzorů.

V mnoha rozvojových zemích mají nemocnice možnost zajistit intrapartální elektronické monitorování plodu. V Ayder Referral Hospital, fakultní nemocnici pro Mekelle University, jsou porody a porody vybaveny elektronickými CTG monitory, které zobrazují srdeční frekvenci plodu v reálném čase a potenciálně mají schopnost zaznamenávat na papír. Vedle omezeného počtu CTG monitorů je EFM vyhrazeno pro použití pro pacienty, kteří jsou považováni za „vysokorizikové“ a IA se používá k monitorování pacientů s „nízkým rizikem“. "Vysoce rizikoví" pacienti jsou ti, kteří mají stavy matky nebo plodu, které vyžadují vyšší úroveň monitorování plodu, jako je preeklampsie, předchozí porod císařským řezem v anamnéze nebo obavy týkající se zdraví plodu. V této nemocnici, stejně jako v mnoha jiných nemocnicích v subsaharské Africe, však byly zásoby papírových proužků vyčerpány a nebyly doplňovány. Pacientky jsou tedy v současné době monitorovány intrapartálně s živou zpětnou vazbou srdeční frekvence plodu, ale bez schopnosti interpretovat vzorec srdeční frekvence plodu. Management pacientů v tomto nastavení je založen na fetální srdeční frekvenci v reálném čase, která je nepřetržitě sledována, což je přechodná jednotka monitorování plodu, pro kterou neexistují žádná zavedená doporučení pro léčbu. Bulletin ACOG ani směrnice FIGO Consensus Guidelines neřeší CTG/EFM bez interpretace vzoru.

V prostředí, jako je nemocnice Ayder Referral Hospital v Mekelle, je úsilí o minimalizaci počtu porodů císařským řezem a zároveň optimalizace novorozeneckých výsledků prvořadé z mnoha důvodů. V Mekelle jsou osobní a socioekonomické důsledky velkého chirurgického zákroku, jako je porod císařským řezem, považovány za vážné a odmítnutí porodu císařským řezem je v mnoha rozvojových zemích vyšší než v zemích bohatých na zdroje. Provedení porodu císařským řezem v populaci pacientek, která má vysokou averzi k porodu císařským řezem, navíc tyto pacientky vystavuje riziku, že se vyhnou následnému porodu v nemocnici, aby se vyhnuli opakovanému císařskému řezu, což může mít hrozné následky. Prevence nepříznivého výsledku plodu je stejně důležitá jako prevence zbytečného císařského řezu, protože zdroje dostupné na novorozeneckou resuscitaci jsou ve srovnání s vyspělými zeměmi omezené.

I když je nedostatek údajů o použití EFM bez interpretace vzoru, hypotéza výzkumníků je, že implementace EFM s interpretací vzoru povede ke snížení počtu porodů císařským řezem, aniž by se změnily neonatální výsledky. Tato hypotéza vychází z neoficiální zkušenosti. Poskytovatelé v Ayder Referral Hospital a pozorování hlavního zkoušejícího ohledně intrapartálního managementu ohledně porodu a porodu poznamenali, že několik porodů císařským řezem, ke kterým došlo, mohlo být odvráceno díky možnosti intrauterinní resuscitace.

Tato prospektivní kohortová studie porovnávající současný standard péče v Ayder Referral Hospital (EFM bez interpretace vzoru u vysoce rizikových porodnických pacientek) s EFM podle doporučení ACOG a FIGO (s vyhodnocením vzoru) může odhalit změnu v rychlosti porodu císařským řezem a/nebo neonatálních výsledcích .