Электронный мониторинг плода с интерпретацией образов и без нее

«Интранатальный электронный мониторинг плода (EFM), также известный как кардиотокография (CTG), используется для большинства рожениц в Соединенных Штатах», согласно практическому бюллетеню 116 Американского колледжа акушерства и гинекологии (ACOG) - Управление частотой сердечных сокращений плода во время родов. Трассировки. Этот документ содержит рекомендации по функциям ведения родов при условии, что электронный мониторинг плода записывается либо на бумаге, либо в электронном виде, что позволяет интерпретировать характер частоты сердечных сокращений плода с течением времени. В США широкое распространение систем электронных медицинских карт позволяет непрерывно визуализировать кардиограммы плода. В больницах, не перешедших на электронную запись кардиограмм плода, эти записи постоянно записываются на бумагу. Рекомендации, изложенные ACOG в Практическом бюллетене 116, определяют, как интерпретировать закономерности частоты сердечных сокращений плода и, кроме того, как вести пациентов на основе этих интерпретаций, классифицируя признаки записи, которые вызывают беспокойство и обнадеживают.

Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO), членом которой является ACOG, в 2015 году выпустила несколько документов, посвященных согласованным рекомендациям по интранатальному мониторингу плода. Документ, посвященный КТГ для международной аудитории, содержит те же рекомендации по интерпретации паттернов сердечных сокращений плода, что и ACOG, и очень похожие рекомендации по ведению, основанные на несколько иной терминологии категоризации. Как в Практическом бюллетене ACOG, так и в Консенсусных рекомендациях FIGO, посвященных интранатальному мониторингу плода, описываются модели сердечного ритма плода, включая исходную частоту, вариабельность, ускорение и замедление. В частности, они касаются различных типов децелерации, некоторые из которых являются доброкачественными, а другие представляют угрозу для благополучия плода, а также важность вариабельности в оценке состояния плода. Например, умеренная исходная вариабельность отражает оксигенацию центральной нервной системы и надежно предсказывает отсутствие продолжающегося гипоксического повреждения и метаболической ацидемии в то время, когда она наблюдается.

Альтернативным методом интранатального мониторинга плода является прерывистая аускультация (ИА). ИА — это метод, при котором частота сердечных сокращений плода оценивается с помощью стетоскопа, фетоскопа или ручного допплера для оценки частоты сердечных сокращений плода в течение установленных периодов времени на разных стадиях родов, но не дает непрерывных числовых выходных данных сердца плода. ставка. Таким образом, определенные особенности сердечного ритма плода не могут быть оценены с помощью ИА, включая вариабельность сердечного ритма плода или различные типы замедлений. Согласно Руководству FIGO по прерывистой аускультации: «Основываясь на мнении экспертов, ИА следует рекомендовать во всех родах в условиях, когда нет доступа к мониторам КТГ или к ресурсам, необходимым для их использования. При наличии ресурсов для КТГ-мониторинга прерывистая аускультация может использоваться для рутинного интранатального мониторинга в случаях низкого риска. Тем не менее, примерно половина членов группы считают, что непрерывная КТГ должна быть вариантом во втором периоде родов, хотя прямых научных доказательств в поддержку этого нет». В условиях, когда доступна КТГ, условия, необходимые для использования ИА, являются строгими и даже исключают пациентов, которые не рожают в течение 1 часа после потуг. Кроме того, лечение отклонений от нормы при ИА включает проведение КТГ, если она доступна. Эти положения об использовании IA подразумевают, что желательно иметь CTG доступным для использования, если это возможно. Важно отметить, что электронный мониторинг плода без бумаги или возможности интерпретировать шаблон — это не то же самое, что ИА или электронный мониторинг плода, как описано выше. Таким образом, не существует набора руководств по интерпретации и ведению пациентов, находящихся под непрерывным мониторингом без интерпретации паттернов.

Во многих развивающихся странах больницы имеют возможность проводить интранатальный электронный мониторинг плода. В больнице Ayder Referral Hospital, учебной больнице Университета Мекелле, роды и роды оснащены электронными КТГ-мониторами, которые отображают частоту сердечных сокращений плода в режиме реального времени и потенциально могут записывать на бумагу. В связи с ограниченным количеством мониторов CTG, EFM зарезервирован для использования у пациентов с «высоким риском», а IA используется для мониторинга пациентов с «низким риском». Пациенты с «высоким риском» - это те, у которых есть состояния матери или состояния плода, требующие более высокого уровня мониторинга плода, такие как преэклампсия, история кесарева сечения в анамнезе или опасения по поводу благополучия плода. Однако в этой больнице, как и во многих других больницах в странах Африки к югу от Сахары, запасы бумажных лент истощились и не пополнялись. Таким образом, пациенты в настоящее время находятся под наблюдением во время родов с обратной связью о частоте сердечных сокращений плода, но без возможности интерпретировать паттерн сердечного ритма плода. Ведение пациентов в этих условиях основано на постоянном наблюдении частоты сердечных сокращений плода в режиме реального времени, что является промежуточным элементом мониторинга плода, для которого нет установленных рекомендаций по ведению. Ни Бюллетень ACOG, ни Консенсусные рекомендации FIGO не рассматривают CTG/EFM без интерпретации паттернов.

В таких учреждениях, как реферальная больница Айдер в Мекелле, усилия по минимизации частоты кесарева сечения при оптимизации неонатальных исходов имеют первостепенное значение по многим причинам. В Мекелле серьезно рассматриваются личные и социально-экономические последствия серьезной операции, такой как кесарево сечение, и отказ от кесарева сечения выше во многих развивающихся странах по сравнению со странами, богатыми ресурсами. Кроме того, выполнение кесарева сечения у пациентов, которые имеют сильное отвращение к кесареву сечению, подвергает этих пациенток риску избежать последующих родов в больнице, чтобы избежать повторного кесарева сечения, что может иметь тяжелые последствия. Предотвращение неблагоприятного исхода для плода так же важно, как и предотвращение ненужного кесарева сечения, поскольку ресурсы, доступные для неонатальной реанимации, ограничены по сравнению с развитыми странами.

Несмотря на отсутствие данных об использовании EFM без интерпретации паттерна, гипотеза исследователей состоит в том, что внедрение EFM с интерпретацией паттерна приведет к снижению частоты кесарева сечения без изменения неонатальных исходов. Эта гипотеза вытекает из неподтвержденного опыта. Медицинские работники реферальной больницы Айдер и главный исследователь, наблюдавший за интранатальным ведением родов, отметили, что несколько кесаревых сечений, которые произошли, могли быть предотвращены благодаря возможности проведения внутриматочной реанимации.

Это проспективное когортное исследование, сравнивающее текущий стандарт медицинской помощи в больнице Ayder Referral Hospital (EFM без интерпретации паттерна для акушерских пациенток высокого риска) с EFM в соответствии с рекомендациями ACOG и FIGO (с оценкой паттерна), может выявить изменение частоты кесарева сечения и/или исходов у новорожденных. .