Monitoraggio fetale elettronico con e senza interpretazione del pattern

"Il monitoraggio fetale elettronico intrapartum (EFM) noto anche come cardiotocografia (CTG) è utilizzato per la maggior parte delle donne che partoriscono negli Stati Uniti", come da Bollettino 116 dell'American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) - Gestione della frequenza cardiaca fetale intrapartum Tracciati. Questo documento relativo alle raccomandazioni sulla gestione intrapartum parte dal presupposto che il monitoraggio fetale elettronico venga registrato, su carta o elettronicamente, per consentire l'interpretazione del pattern della frequenza cardiaca fetale nel tempo. Negli Stati Uniti, l'ampia disponibilità di sistemi di cartelle cliniche elettroniche consente la visualizzazione continua dei tracciati cardiaci fetali. Negli ospedali che non sono passati alla registrazione elettronica dei tracciati della frequenza cardiaca fetale, questi tracciati vengono continuamente registrati su carta. Le linee guida presentate dall'ACOG nel Practice Bulletin 116 definiscono come interpretare i pattern delle frequenze cardiache fetali e, inoltre, come gestire i pazienti sulla base di queste interpretazioni classificando le caratteristiche dei tracciati che sono preoccupanti rispetto a rassicuranti.

La Federazione internazionale di ginecologia e ostetricia (FIGO), di cui ACOG è membro, ha prodotto diversi documenti nel 2015 per indirizzare le linee guida di consenso per il monitoraggio fetale intrapartum. Il documento che si rivolge al CTG per un pubblico internazionale fornisce le stesse linee guida per l'interpretazione dei modelli di tracciato del cuore fetale dell'ACOG e raccomandazioni molto simili per la gestione basate su una terminologia di categorizzazione leggermente diversa. Sia l'ACOG Practice Bulletin che la FIGO Consensus Guideline che affrontano il monitoraggio fetale durante il parto descrivono i pattern della frequenza cardiaca fetale tra cui la frequenza basale, la variabilità, le accelerazioni e le decelerazioni. In particolare, affrontano i vari tipi di decelerazione, alcuni dei quali sono benigni e altri che sono inquietanti per il benessere fetale, nonché l'importanza della variabilità nella valutazione del benessere fetale. Ad esempio, una moderata variabilità basale riflette l'ossigenazione del sistema nervoso centrale e prevede in modo affidabile l'assenza di lesioni ipossiche in corso e di acidemia metabolica nel momento in cui viene osservata.

Un metodo alternativo per il monitoraggio fetale durante il parto è l'auscultazione intermittente (IA). IA è una tecnica mediante la quale la frequenza cardiaca fetale viene apprezzata da uno stetoscopio, fetoscopio o Doppler portatile per valutare la frequenza cardiaca fetale per periodi di tempo stabiliti durante le diverse fasi del travaglio, ma non produce un output numerico continuo del cuore fetale valutare. Pertanto, alcune caratteristiche di un modello di frequenza cardiaca fetale non possono essere valutate dall'IA, inclusa la variabilità della frequenza cardiaca fetale oi diversi tipi di decelerazione. Secondo le Linee guida FIGO sull'auscultazione intermittente, "Sulla base dell'opinione degli esperti, l'IA dovrebbe essere raccomandata in tutti i travagli in contesti in cui non è possibile accedere ai monitor CTG o alle risorse necessarie per utilizzarli. Quando sono disponibili le risorse per il monitoraggio CTG, l'auscultazione intermittente può essere utilizzata per il monitoraggio intrapartum di routine nei casi a basso rischio. Tuttavia, circa la metà dei membri del panel ritiene che il CTG continuo dovrebbe essere l'opzione durante la seconda fase del travaglio, sebbene non vi siano prove scientifiche dirette a sostegno di ciò". Negli ambienti in cui è disponibile il CTG, le condizioni richieste per utilizzare l'IA sono rigorose e precludono persino i pazienti che non partoriscono entro 1 ora dalla spinta. Inoltre, la gestione dei risultati anomali su IA include il procedere al CTG se disponibile. Queste disposizioni sull'uso dell'IA implicano che è preferibile avere CTG disponibile per l'uso, se possibile. È importante notare che il monitoraggio fetale elettronico senza carta o la capacità di interpretare uno schema non è la stessa cosa dell'IA o del monitoraggio fetale elettronico come descritto sopra. Pertanto, non esiste una serie di linee guida per interpretare e gestire i pazienti monitorati con monitoraggio continuo senza interpretazione del pattern.

In molti paesi in via di sviluppo, gli ospedali hanno la capacità di fornire il monitoraggio fetale elettronico durante il parto. All'Ayder Referral Hospital, un ospedale universitario per la Mekelle University, il travaglio e il parto sono dotati di monitor CTG elettronici che visualizzano la frequenza cardiaca fetale in tempo reale e potenzialmente hanno la capacità di registrare su carta. Secondariamente al numero limitato di monitor CTG, l'EFM è riservato ai pazienti considerati "ad alto rischio" e l'IA viene utilizzato per monitorare i pazienti a "basso rischio". I pazienti "ad alto rischio" sono quelli che hanno condizioni materne o fetali che richiedono un livello più elevato di monitoraggio fetale, come preeclampsia, anamnesi di precedente parto cesareo o preoccupazioni riguardo al benessere fetale. Tuttavia, in questo ospedale, come in molti altri ospedali dell'Africa sub-sahariana, le scorte di strisce di carta erano esaurite e non sono state rifornite. Pertanto, i pazienti sono attualmente monitorati durante il parto con un feedback in tempo reale della frequenza cardiaca fetale, ma senza alcuna capacità di interpretare il pattern della frequenza cardiaca fetale. La gestione dei pazienti in questo contesto si basa sulla frequenza cardiaca fetale in tempo reale che viene continuamente osservata, che è un'entità intermedia del monitoraggio fetale per la quale non esistono raccomandazioni stabilite per la gestione. Né l'ACOG Bulletin né le FIGO Consensus Guidelines affrontano il CTG/EFM senza un'interpretazione del modello.

In un contesto come l'Ayder Referral Hospital di Mekelle, fare sforzi per ridurre al minimo il tasso di parto cesareo ottimizzando al contempo i risultati neonatali è fondamentale per molte ragioni. A Mekelle, le implicazioni personali e socioeconomiche di un intervento chirurgico importante come il parto cesareo sono prese seriamente in considerazione e il rifiuto del parto cesareo è maggiore in molti paesi in via di sviluppo rispetto ai paesi ricchi di risorse. Inoltre, l'esecuzione di un parto cesareo in una popolazione di pazienti che ha un'elevata avversione al parto cesareo mette queste pazienti a rischio di evitare un parto successivo in ospedale per evitare un taglio cesareo ripetuto, che può avere conseguenze disastrose. La prevenzione di esiti fetali avversi è altrettanto importante quanto la prevenzione del taglio cesareo non necessario, poiché le risorse disponibili per la rianimazione neonatale sono limitate rispetto ai paesi sviluppati.

Sebbene vi siano una mancanza di dati sull'uso dell'EFM senza interpretazione del pattern, l'ipotesi dei ricercatori è che l'implementazione dell'EFM con l'interpretazione del pattern comporterà una diminuzione dei tassi di parto cesareo senza alterare gli esiti neonatali. Questa ipotesi nasce da un'esperienza aneddotica. I fornitori dell'Ayder Referral Hospital e l'osservazione del ricercatore principale sulla gestione intrapartum del travaglio e del parto hanno notato che molti dei parti cesarei avvenuti potrebbero essere stati evitati data l'opportunità della rianimazione intrauterina.

Questo studio prospettico di coorte che confronta l'attuale standard di cura presso l'Ayder Referral Hospital (EFM senza interpretazione del pattern per pazienti ostetriche ad alto rischio) con EFM secondo le raccomandazioni ACOG e FIGO (con valutazione del pattern) può rivelare un cambiamento nel tasso di parto cesareo e/o esiti neonatali .