Elektronisk fosterovervågning med og uden mønsterfortolkning

"Intrapartum elektronisk føtal overvågning (EFM), også kendt som kardiotokografi (CTG) bruges til de fleste kvinder, der føder i USA," ifølge American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) Practice Bulletin 116 - Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Sporinger. Dette dokument vedrørende anbefalinger af intrapartum management-funktioner ud fra den antagelse, at elektronisk fosterovervågning registreres, enten på papir eller elektronisk, for at give mulighed for fortolkning af mønsteret af fosterets hjertefrekvens over tid. I USA tillader den udbredte tilgængelighed af elektroniske journalsystemer kontinuerlig visualisering af føtale hjertesporinger. På sygehuse, der ikke er overgået til elektronisk registrering af føtale pulssporinger, registreres disse sporinger løbende på papir. Retningslinjerne fremsat af ACOG i Practice Bulletin 116 definerer, hvordan man fortolker mønstre af føtale hjertefrekvenser, og desuden hvordan man håndterer patienter baseret på disse fortolkninger ved at kategorisere træk ved sporinger, der er bekymrende versus betryggende.

International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), som ACOG er medlem af, udarbejdede i 2015 adskillige dokumenter for at behandle konsensusretningslinjer for intrapartum fosterovervågning. Dokumentet, der adresserer CTG for et internationalt publikum, giver de samme retningslinjer for fortolkning af føtale hjertesporingsmønstre som ACOG, og meget lignende anbefalinger til håndtering baseret på lidt anderledes kategoriseringsterminologi. Både ACOG Practice Bulletin og FIGO Consensus Guideline, der omhandler intrapartum føtal monitorering, beskriver føtale hjertefrekvensmønstre, herunder baseline rate, variabilitet, accelerationer og decelerationer. Konkret omhandler de de forskellige typer af decelerationer, hvoraf nogle er godartede, og andre som er ildevarslende for fosterets velbefindende, samt betydningen af ​​variabilitet i vurderingen af ​​fostrets velbefindende. For eksempel afspejler moderat basislinjevariabilitet iltningen af ​​centralnervesystemet og forudsiger pålideligt fraværet af igangværende hypoxisk skade og metabolisk acidæmi på det tidspunkt, hvor det observeres.

En alternativ metode til intrapartum føtal monitorering er via intermitterende auskultation (IA). IA er en teknik, hvorved fosterets hjertefrekvens påskønnes af et stetoskop, fetoskop eller håndholdt Doppler til at vurdere fosterets hjertefrekvens over etablerede tidsperioder under forskellige stadier af fødslen, men ikke producerer et kontinuerligt numerisk output af fosterhjertet sats. Som sådan kan visse træk ved et føtalt hjertefrekvensmønster ikke evalueres af IA, herunder føtal hjertefrekvensvariabilitet eller de forskellige typer af decelerationer. Ifølge FIGO-retningslinjerne for intermitterende auskultation, "Baseret på ekspertudtalelser bør IA anbefales i alle arbejdsforhold i omgivelser, hvor der ikke er adgang til CTG-monitorer eller til de nødvendige ressourcer til at bruge dem. Når ressourcerne til CTG-monitorering er tilgængelige, kan intermitterende auskultation bruges til rutinemæssig intrapartum monitorering i lavrisikotilfælde. Men cirka halvdelen af ​​panelmedlemmerne mener, at kontinuerlig CTG bør være muligheden i løbet af den anden fase af fødslen, selvom der ikke er direkte videnskabelig dokumentation for dette." I indstillinger, hvor CTG er tilgængelig, er de betingelser, der kræves for at bruge IA, strenge og udelukker endda patienter, der ikke føder inden for 1 time efter at have skubbet. Endvidere omfatter håndtering af unormale fund på IA at gå videre til CTG, hvis det er tilgængeligt. Disse bestemmelser til brug af IA formidler den implikation, at det foretrækkes at have CTG tilgængelig til brug, hvis det er muligt. Det er vigtigt at bemærke, at elektronisk fosterovervågning uden papir eller evnen til at fortolke et mønster, ikke er det samme som IA eller elektronisk fostermonitorering som beskrevet ovenfor. Derfor er der ikke noget sæt retningslinjer for fortolkning og håndtering af patienter overvåget med kontinuerlig monitorering uden mønsterfortolkning.

I mange udviklingslande har hospitaler mulighed for at give intrapartum elektronisk fosterovervågning. På Ayder Referral Hospital, et undervisningshospital for Mekelle University, er fødsel og fødsel udstyret med elektroniske CTG-monitorer, der viser fosterets hjertefrekvens i realtid og potentielt har mulighed for at optage på papir. Sekundært til et begrænset antal CTG-monitorer er EFM reserveret til brug for patienter, der anses for at være "højrisiko", og IA bruges til at overvåge patienter, der er "lavrisiko". "Højrisiko"-patienter er dem, der har tilstande hos moderen eller fostertilstande, der giver anledning til et højere niveau af fosterovervågning, såsom præeklampsi, tidligere kejsersnit eller bekymringer vedrørende fosterets velbefindende. Men på dette hospital, som på mange andre hospitaler i Afrika syd for Sahara, var forsyningerne med papirstrimler opbrugt og er ikke blevet genopfyldt. Således overvåges patienter i øjeblikket intrapartum med en live feedback af fosterets hjertefrekvens, men uden evne til at fortolke fosterets hjertefrekvensmønster. Behandling af patienter i denne indstilling er baseret på føtale hjertefrekvenser i realtid, som konstant observeres, hvilket er en mellemliggende enhed af fosterovervågning, for hvilken der ikke er etablerede anbefalinger til håndtering. Hverken ACOG Bulletin eller FIGO Consensus Guidelines behandler CTG/EFM uden mønsterfortolkning.

I et miljø som Ayder Referral Hospital i Mekelle er det altafgørende at gøre en indsats for at minimere kejsersnit, mens optimering af neonatale resultater af mange årsager. I Mekelle betragtes personlige og socioøkonomiske implikationer af en større operation såsom kejsersnit alvorligt, og afslag på kejsersnit er højere i mange udviklingslande sammenlignet med ressourcerige lande. Ydermere risikerer udførelsen af ​​en kejsersnitsfødsel i en patientpopulation, der har en høj aversion mod kejsersnit, disse patienter for at undgå en efterfølgende fødsel på et hospital for at undgå et gentaget kejsersnit, hvilket kan have alvorlige konsekvenser. Forebyggelse af ugunstigt fosterudfald er lige så vigtigt som at forhindre unødvendigt kejsersnit, da ressourcerne til neonatal genoplivning er begrænsede i forhold til udviklede lande.

Mens der er mangel på data vedrørende brugen af ​​EFM uden mønstertolkning, er efterforskernes hypotese, at implementeringen af ​​EFM med mønstertolkning vil resultere i et fald i kejsersnits fødselsrater uden at ændre neonatale resultater. Denne hypotese udspringer af anekdotisk erfaring. Udbydere på Ayder Henvisningshospital og hovedinvestigatorens observation af fødslens behandling af fødsel og fødsel bemærkede, at flere af de kejsersnit, der fandt sted, kan være blevet afværget givet mulighed for intrauterin genoplivning.

Dette prospektive kohortestudie, der sammenligner den nuværende standard for pleje på Ayder Referral Hospital (EFM uden mønstertolkning for højrisikoobstetriske patienter) med EFM i henhold til ACOG- og FIGO-anbefalinger (med mønsterevaluering) kan afsløre en ændring i kejsersnit og/eller neonatale resultater .