Elektronische foetale bewaking met en zonder patrooninterpretatie

"Intrapartum elektronische foetale monitoring (EFM), ook bekend als cardiotocografie (CTG), wordt gebruikt voor de meeste vrouwen die in de Verenigde Staten bevallen", aldus American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) Practice Bulletin 116 - Management of Intrapartum Foetal Heart Rate Traceringen. Dit document met aanbevelingen voor beheer tijdens de bevalling gaat uit van de veronderstelling dat elektronische foetale bewaking wordt geregistreerd, op papier of elektronisch, om interpretatie van het patroon van de foetale hartslag in de loop van de tijd mogelijk te maken. In de VS maakt de wijdverspreide beschikbaarheid van elektronische medische dossiersystemen een continue visualisatie van foetale hartsporen mogelijk. In ziekenhuizen die nog niet zijn overgestapt op elektronische registratie van foetale hartslagregistraties, worden deze registraties continu op papier vastgelegd. De richtlijnen van ACOG in Practice Bulletin 116 definiëren hoe patronen van foetale hartfrequenties moeten worden geïnterpreteerd en bovendien hoe patiënten moeten worden behandeld op basis van deze interpretaties door kenmerken van traceringen te categoriseren die zorgwekkend versus geruststellend zijn.

De International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), waarvan ACOG lid is, heeft in 2015 verschillende documenten opgesteld om de consensusrichtlijnen voor intrapartum foetale monitoring aan te pakken. Het document dat zich richt op CTG voor een internationaal publiek biedt dezelfde richtlijnen voor de interpretatie van foetale harttraceringspatronen als ACOG, en zeer vergelijkbare aanbevelingen voor management op basis van iets andere categorisatieterminologie. Zowel het ACOG-praktijkbulletin als de FIGO-consensusrichtlijn over foetale monitoring tijdens de bevalling beschrijven foetale hartslagpatronen, waaronder basisfrequentie, variabiliteit, versnellingen en vertragingen. Ze behandelen met name de verschillende soorten vertragingen, waarvan sommige goedaardig zijn en andere onheilspellend voor het welzijn van de foetus, evenals het belang van variabiliteit bij het beoordelen van het welzijn van de foetus. Matige basisvariabiliteit weerspiegelt bijvoorbeeld de oxygenatie van het centrale zenuwstelsel en voorspelt op betrouwbare wijze de afwezigheid van aanhoudend hypoxisch letsel en metabole acidemie op het moment dat het wordt waargenomen.

Een alternatieve methode voor foetale monitoring tijdens de bevalling is via intermitterende auscultatie (IA). IA is een techniek waarbij de foetale hartslag wordt gewaardeerd door een stethoscoop, fetoscoop of draagbare Doppler om de foetale hartslag te beoordelen gedurende vastgestelde perioden tijdens verschillende stadia van de bevalling, maar produceert geen continue numerieke uitvoer van het foetale hart tarief. Als zodanig kunnen bepaalde kenmerken van een foetaal hartslagpatroon niet worden geëvalueerd door IA, inclusief foetale hartslagvariabiliteit of de verschillende soorten vertragingen. Volgens de FIGO-richtlijnen voor intermitterende auscultatie: "Op basis van de mening van deskundigen moet IA worden aanbevolen bij alle werkzaamheden in omgevingen waar geen toegang is tot CTG-monitoren of tot de middelen die nodig zijn om ze te gebruiken. Wanneer de middelen voor CTG-bewaking beschikbaar zijn, kan intermitterende auscultatie worden gebruikt voor routinematige intrapartumbewaking in gevallen met een laag risico. Ongeveer de helft van de panelleden is echter van mening dat continue CTG de optie zou moeten zijn tijdens de tweede fase van de bevalling, hoewel er geen direct wetenschappelijk bewijs is om dit te ondersteunen." In omgevingen waar CTG beschikbaar is, zijn de voorwaarden voor het gebruik van IA streng en sluiten zelfs patiënten uit die niet binnen 1 uur na persen bevallen. Bovendien omvat het beheer van abnormale bevindingen op IA het doorgaan naar CTG, indien beschikbaar. Deze bepalingen voor het gebruik van IA impliceren dat het de voorkeur heeft om CTG beschikbaar te hebben voor gebruik, indien mogelijk. Het is belangrijk op te merken dat elektronische foetale bewaking zonder papier of het vermogen om een ​​patroon te interpreteren, niet hetzelfde is als IA of elektronische foetale bewaking zoals hierboven beschreven. Daarom is er geen reeks richtlijnen voor het interpreteren en behandelen van patiënten die worden bewaakt met continue bewaking zonder patrooninterpretatie.

In veel ontwikkelingslanden hebben ziekenhuizen de mogelijkheid om tijdens de bevalling elektronische foetale bewaking te bieden. In het Ayder Referral Hospital, een academisch ziekenhuis voor Mekelle University, zijn arbeid en bevalling uitgerust met elektronische CTG-monitoren die de hartslag van de foetus in realtime weergeven en mogelijk op papier kunnen vastleggen. Secundair aan een beperkt aantal CTG-monitoren, is EFM gereserveerd voor gebruik voor patiënten die als "hoog risico" worden beschouwd, en IA wordt gebruikt om patiënten met "laag risico" te bewaken. Patiënten met een "hoog risico" zijn patiënten met maternale aandoeningen of foetale aandoeningen die aanleiding geven tot een hoger niveau van foetale monitoring, zoals pre-eclampsie, een voorgeschiedenis van een eerdere keizersnede of zorgen over het welzijn van de foetus. In dit ziekenhuis waren echter, net als in veel andere ziekenhuizen in Afrika bezuiden de Sahara, de voorraden papierstroken op en werden niet aangevuld. Zodoende worden patiënten momenteel tijdens de bevalling gecontroleerd met een live feedback van de foetale hartslag, maar zonder het vermogen om het foetale hartslagpatroon te interpreteren. Het beheer van patiënten in deze setting is gebaseerd op real-time foetale hartfrequenties die continu worden geobserveerd, wat een intermediaire entiteit is van foetale monitoring waarvoor geen vastgestelde aanbevelingen voor beheer zijn. Noch het ACOG-bulletin, noch de FIGO-consensusrichtlijnen behandelen CTG/EFM zonder patrooninterpretatie.

In een omgeving zoals het Ayder Referral Hospital in Mekelle is het om vele redenen van het grootste belang om inspanningen te leveren om het aantal keizersneden te minimaliseren en tegelijkertijd de neonatale uitkomsten te optimaliseren. In Mekelle worden de persoonlijke en sociaaleconomische implicaties van een grote operatie, zoals een keizersnede, serieus overwogen, en de weigering van een keizersnede is in veel ontwikkelingslanden hoger dan in landen met veel grondstoffen. Bovendien brengt het uitvoeren van een keizersnede bij een patiëntenpopulatie die een grote afkeer heeft van een keizersnede, deze patiënten het risico met zich mee dat ze een volgende bevalling in een ziekenhuis vermijden om een ​​herhaalde keizersnede te vermijden, wat ernstige gevolgen kan hebben. Het voorkomen van een ongunstige uitkomst van de foetus is net zo belangrijk als het voorkomen van een onnodige keizersnede, aangezien de beschikbare middelen voor neonatale reanimatie beperkt zijn in vergelijking met ontwikkelde landen.

Hoewel er een gebrek aan gegevens is over het gebruik van EFM zonder patrooninterpretatie, is de hypothese van de onderzoekers dat de implementatie van EFM met patrooninterpretatie zal resulteren in een afname van het aantal keizersneden zonder de neonatale uitkomsten te veranderen. Deze hypothese komt voort uit anekdotische ervaringen. Aanbieders van het Ayder Referral Hospital en de observatie van de hoofdonderzoeker van het intrapartummanagement op het gebied van bevalling en bevalling merkten op dat verschillende van de keizersneden die plaatsvonden, mogelijk konden worden voorkomen gezien de mogelijkheid voor intra-uteriene reanimatie.

Deze prospectieve cohortstudie waarin de huidige standaard van zorg in het Ayder Referral Hospital (EFM zonder patrooninterpretatie voor verloskundige patiënten met een hoog risico) wordt vergeleken met EFM volgens ACOG- en FIGO-aanbevelingen (met patroonevaluatie) kan een verandering in het aantal keizersneden en/of neonatale uitkomsten aan het licht brengen .