Monitoreo fetal electrónico con y sin interpretación de patrones

"La monitorización fetal electrónica (EFM) intraparto, también conocida como cardiotocografía (CTG), se utiliza para la mayoría de las mujeres que dan a luz en los Estados Unidos", según el boletín de práctica 116 del Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología (ACOG, por sus siglas en inglés) - Manejo de la frecuencia cardíaca fetal intraparto Calcos. Este documento sobre recomendaciones de manejo intraparto funciona bajo el supuesto de que el monitoreo fetal electrónico se registra, ya sea en papel o electrónicamente, para permitir la interpretación del patrón de la frecuencia cardíaca fetal a lo largo del tiempo. En los EE. UU., la disponibilidad generalizada de sistemas de registros médicos electrónicos permite la visualización continua de los trazados cardíacos fetales. En los hospitales que no han hecho la transición al registro electrónico de los trazados de la frecuencia cardíaca fetal, estos trazados se registran continuamente en papel. Las pautas presentadas por ACOG en Practice Bulletin 116 definen cómo interpretar los patrones de frecuencia cardíaca fetal y, además, cómo manejar a los pacientes en función de estas interpretaciones al categorizar las características de los trazados que son preocupantes frente a tranquilizadores.

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), de la cual ACOG es miembro, elaboró ​​varios documentos en 2015 para abordar las Directrices de consenso para la monitorización fetal intraparto. El documento que aborda la CTG para una audiencia internacional proporciona las mismas pautas para la interpretación de los patrones de trazado del corazón fetal que ACOG y recomendaciones muy similares para el manejo basadas en una terminología de categorización ligeramente diferente. Tanto el Boletín de práctica de ACOG como la Guía de consenso de FIGO que abordan la monitorización fetal intraparto describen patrones de frecuencia cardíaca fetal, incluida la frecuencia de referencia, la variabilidad, las aceleraciones y las desaceleraciones. Específicamente, abordan los diversos tipos de desaceleraciones, algunas de las cuales son benignas y otras que son ominosas para el bienestar fetal, así como la importancia de la variabilidad en la evaluación del bienestar fetal. Por ejemplo, una variabilidad basal moderada refleja la oxigenación del sistema nervioso central y predice de forma fiable la ausencia de lesión hipóxica y acidemia metabólica en curso en el momento en que se observa.

Un método alternativo para la monitorización fetal intraparto es a través de la auscultación intermitente (IA). La IA es una técnica mediante la cual se aprecia la frecuencia cardíaca fetal mediante un estetoscopio, fetoscopio o Doppler de mano para evaluar la frecuencia cardíaca fetal durante períodos de tiempo establecidos durante las diferentes etapas del trabajo de parto, pero no produce una salida numérica continua del corazón fetal. tasa. Como tal, ciertas características de un patrón de frecuencia cardíaca fetal no pueden evaluarse mediante IA, incluida la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal o los diferentes tipos de desaceleraciones. De acuerdo con las Directrices de la FIGO sobre auscultación intermitente, "según la opinión de expertos, se debe recomendar la IA en todos los trabajos en entornos donde no hay acceso a los monitores CTG o a los recursos necesarios para usarlos. Cuando los recursos para el monitoreo CTG están disponibles, la auscultación intermitente puede usarse para el monitoreo intraparto de rutina en casos de bajo riesgo. Sin embargo, aproximadamente la mitad de los miembros del panel cree que la CTG continua debería ser la opción durante la segunda etapa del trabajo de parto, aunque no hay evidencia científica directa que lo respalde". En entornos donde está disponible CTG, las condiciones requeridas para usar IA son estrictas e incluso excluyen a los pacientes que no dan a luz dentro de 1 hora después de pujar. Además, el manejo de los hallazgos anormales en IA incluye proceder a CTG si está disponible. Estas disposiciones sobre el uso de IA transmiten la implicación de que se prefiere tener CTG disponible para su uso, si es posible. Es importante tener en cuenta que el monitoreo fetal electrónico sin papel o la capacidad de interpretar un patrón, no es lo mismo que la IA o el monitoreo fetal electrónico como se describió anteriormente. Por lo tanto, no existe un conjunto de pautas para interpretar y manejar pacientes monitoreados con monitoreo continuo sin interpretación de patrones.

En muchos países en desarrollo, los hospitales tienen la capacidad de proporcionar monitoreo fetal electrónico intraparto. En Ayder Referral Hospital, un hospital docente de la Universidad de Mekelle, el trabajo de parto y el parto están equipados con monitores CTG electrónicos que muestran la frecuencia cardíaca fetal en tiempo real y, potencialmente, tienen la capacidad de registrarlos en papel. Secundario al número limitado de monitores CTG, EFM se reserva para uso en pacientes que se consideran de "alto riesgo" y IA se usa para monitorear pacientes que son de "bajo riesgo". Los pacientes de "alto riesgo" son aquellos que tienen afecciones maternas o fetales que provocan un mayor nivel de monitoreo fetal, como preeclampsia, antecedentes de parto por cesárea anterior o preocupaciones sobre el bienestar fetal. Sin embargo, en este hospital, como en muchos otros hospitales del África subsahariana, los suministros de tiras de papel se agotaron y no se han repuesto. Por lo tanto, actualmente se monitorea a las pacientes durante el parto con una retroalimentación en vivo de la frecuencia cardíaca fetal, pero sin la capacidad de interpretar el patrón de la frecuencia cardíaca fetal. El manejo de los pacientes en este entorno se basa en la frecuencia cardíaca fetal en tiempo real que se observa continuamente, que es una entidad intermedia de la monitorización fetal para la cual no existen recomendaciones establecidas para el manejo. Ni el Boletín de ACOG ni las Pautas de consenso de FIGO abordan CTG/EFM sin interpretación de patrones.

En un entorno como el Ayder Referral Hospital en Mekelle, hacer esfuerzos para minimizar la tasa de partos por cesárea mientras se optimizan los resultados neonatales es primordial por muchas razones. En Mekelle, las implicaciones personales y socioeconómicas de una cirugía mayor como la cesárea se consideran seriamente, y el rechazo de la cesárea es mayor en muchos países en desarrollo en comparación con los países ricos en recursos. Además, la realización de un parto por cesárea en una población de pacientes que tiene una alta aversión al parto por cesárea pone a estos pacientes en riesgo de evitar un parto posterior en un hospital para evitar una nueva cesárea, lo que puede tener consecuencias nefastas. La prevención de resultados fetales adversos es tan importante como la prevención de cesáreas innecesarias, ya que los recursos disponibles para la reanimación neonatal son limitados en comparación con los países desarrollados.

Si bien faltan datos sobre el uso de EFM sin interpretación de patrones, la hipótesis de los investigadores es que la implementación de EFM con interpretación de patrones dará como resultado una disminución en las tasas de parto por cesárea sin alterar los resultados neonatales. Esta hipótesis surge de la experiencia anecdótica. Los proveedores del Ayder Referral Hospital y la observación del investigador principal sobre el manejo intraparto en Labor and Delivery señalaron que varios de los partos por cesárea que ocurrieron pueden haberse evitado dada la oportunidad de la reanimación intrauterina.

Este estudio prospectivo de cohortes que compara el estándar de atención actual en el Ayder Referral Hospital (EFM sin interpretación de patrones para pacientes obstétricas de alto riesgo) con EFM según las recomendaciones de ACOG y FIGO (con evaluación de patrones) puede revelar un cambio en la tasa de parto por cesárea y/o los resultados neonatales. .