Elektronisk fosterovervåking med og uten mønstertolkning

"Intrapartum elektronisk fosterovervåking (EFM) også kjent som kardiotokografi (CTG) brukes for de fleste kvinner som føder i USA," ifølge American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) Practice Bulletin 116 - Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Sporinger. Dette dokumentet om anbefalinger for intrapartumbehandlingsfunksjoner under forutsetning av at elektronisk fosterovervåking registreres, enten på papir eller elektronisk, for å tillate tolkning av mønsteret til fosterets hjertefrekvens over tid. I USA tillater den utbredte tilgjengeligheten av elektroniske journalsystemer kontinuerlig visualisering av fosterets hjertespor. På sykehus som ikke har gått over til elektronisk registrering av fosterpulssporing, registreres disse sporingene fortløpende på papir. Retningslinjene presentert av ACOG i Practice Bulletin 116 definerer hvordan man skal tolke mønstre av føtal hjertefrekvens, og videre hvordan man skal håndtere pasienter basert på disse tolkningene ved å kategorisere trekk ved sporing som er bekymrende kontra betryggende.

International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), som ACOG er medlem av, produserte flere dokumenter i 2015 for å adressere konsensusretningslinjer for intrapartum fosterovervåking. Dokumentet som tar for seg CTG for et internasjonalt publikum gir de samme retningslinjene for tolkning av føtale hjertesporingsmønstre som ACOG, og svært like anbefalinger for behandling basert på litt annen kategoriseringsterminologi. Både ACOG Practice Bulletin og FIGO Consensus Guideline som tar for seg intrapartum føtal overvåking beskriver føtale hjertefrekvensmønstre inkludert baseline rate, variasjoner, akselerasjoner og retardasjoner. Spesielt tar de for seg de ulike typene retardasjoner, hvorav noen er godartede, og andre som er illevarslende for fosterets velvære, samt betydningen av variasjon i vurderingen av fosterets velvære. For eksempel reflekterer moderat baseline-variabilitet oksygeneringen av sentralnervesystemet og forutsier pålitelig fravær av pågående hypoksisk skade og metabolsk acidemi på det tidspunktet det observeres.

En alternativ metode for intrapartum fosterovervåking er via intermitterende auskultasjon (IA). IA er en teknikk der fosterets hjertefrekvens blir verdsatt av et stetoskop, fetoskop eller håndholdt doppler for å vurdere fosterets hjertefrekvens over etablerte tidsperioder under forskjellige stadier av fødselen, men produserer ikke en kontinuerlig numerisk produksjon av fosterhjertet vurdere. Som sådan kan visse trekk ved et føtalt hjertefrekvensmønster ikke evalueres av IA, inkludert føtal hjertefrekvensvariabilitet eller de forskjellige typene retardasjoner. I følge FIGO-retningslinjene for intermitterende auskultasjon, "Basert på ekspertuttalelser bør IA anbefales i alle arbeid i innstillinger der det ikke er tilgang til CTG-monitorer eller til ressursene som er nødvendige for å bruke dem. Når ressursene for CTG-overvåking er tilgjengelig, kan intermitterende auskultasjon brukes til rutinemessig intrapartum-overvåking i lavrisikotilfeller. Imidlertid mener omtrent halvparten av panelmedlemmene at kontinuerlig CTG bør være alternativet under den andre fasen av fødselen, selv om det ikke er direkte vitenskapelig bevis som støtter dette." I innstillinger der CTG er tilgjengelig, er betingelsene som kreves for å bruke IA strenge og utelukker til og med pasienter som ikke lever innen 1 time etter å ha presset. Videre inkluderer behandling av unormale funn på IA å gå videre til CTG hvis det er tilgjengelig. Disse bestemmelsene for bruk av IA formidler implikasjonen at det foretrekkes å ha CTG tilgjengelig for bruk, hvis mulig. Det er viktig å merke seg at elektronisk fosterovervåking uten papir eller evne til å tolke et mønster, ikke er det samme som IA eller elektronisk fosterovervåking som beskrevet ovenfor. Derfor er det ikke noe sett med retningslinjer for å tolke og håndtere pasienter overvåket med kontinuerlig overvåking uten mønstertolkning.

I mange utviklingsland har sykehus muligheten til å gi intrapartum elektronisk fosterovervåking. Ved Ayder Referral Hospital, et undervisningssykehus for Mekelle University, er fødsel og fødsel utstyrt med elektroniske CTG-monitorer som viser fosterets hjertefrekvens i sanntid, og potensielt har mulighet til å registrere på papir. Sekundært til begrenset antall CTG-monitorer, er EFM reservert for bruk for pasienter som anses som "høyrisiko", og IA brukes til å overvåke pasienter som har "lav risiko". "Høyrisiko"-pasienter er de som har tilstander hos mor eller fostertilstander som gir høyere nivå av fosterovervåking, for eksempel svangerskapsforgiftning, tidligere keisersnitts fødsel eller bekymringer angående fosterets velvære. På dette sykehuset, som på mange andre sykehus i Afrika sør for Sahara, var imidlertid papirstrimler oppbrukt og har ikke blitt etterfylt. Pasienter overvåkes derfor for øyeblikket intrapartum med en live-tilbakemelding av fosterets hjertefrekvens, men uten evne til å tolke fosterets hjertefrekvensmønster. Behandling av pasienter i denne innstillingen er basert på føtale hjertefrekvenser i sanntid som kontinuerlig observeres, som er en mellomliggende enhet for fosterovervåking som det ikke er etablerte anbefalinger for behandling for. Verken ACOG Bulletin eller FIGO Consensus Guidelines tar for seg CTG/EFM uten mønstertolkning.

I en setting som Ayder Referral Hospital i Mekelle, er det av mange grunner avgjørende å gjøre en innsats for å minimere keisersnittsfødselen samtidig som man optimaliserer neonatale utfall. I Mekelle vurderes personlige og sosioøkonomiske implikasjoner av en større operasjon som keisersnitt på alvor, og avslag på keisersnitt er høyere i mange utviklingsland sammenlignet med ressursrike land. Videre, utførelse av en keisersnitt i en pasientpopulasjon som har høy aversjon mot keisersnitt, setter disse pasientene i fare for å unngå en påfølgende fødsel på sykehus for å unngå et gjentatt keisersnitt, som kan ha alvorlige konsekvenser. Forebygging av uønsket fosterutfall er like viktig som å forhindre unødvendig keisersnitt, da ressursene som er tilgjengelige for neonatal gjenopplivning er begrenset i forhold til utviklede land.

Selv om det er mangel på data angående bruk av EFM uten mønstertolkning, er etterforskernes hypotese at implementering av EFM med mønstertolkning vil resultere i en reduksjon i keisersnitt leveringsrater uten å endre neonatale utfall. Denne hypotesen oppstår fra anekdotisk erfaring. Tilbydere ved Ayder Referral Hospital og hovedetterforskerens observasjon av intrapartumbehandlingen på fødsel og fødsel bemerket at flere av keisersnittene som skjedde kan ha blitt avverget gitt mulighet for intrauterin gjenopplivning.

Denne prospektive kohortstudien som sammenligner gjeldende standard for omsorg ved Ayder Referral Hospital (EFM uten mønstertolkning for høyrisikoobstetriske pasienter) med EFM i henhold til ACOG- og FIGO-anbefalingene (med mønsterevaluering) kan avsløre en endring i keisersnitt og/eller neonatale utfall. .