Elektroniczne monitorowanie płodu z interpretacją wzorców i bez niej

„Śródporodowe elektroniczne monitorowanie płodu (EFM), znane również jako kardiotokografia (CTG), jest stosowane u większości kobiet rodzących w Stanach Zjednoczonych”, zgodnie z biuletynem 116 American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) – Zarządzanie tętnem płodu w trakcie porodu Ślady. Niniejszy dokument dotyczący zaleceń dotyczących postępowania śródporodowego opiera się na założeniu, że elektroniczny monitoring płodu jest rejestrowany w formie papierowej lub elektronicznej, aby umożliwić interpretację przebiegu czynności serca płodu w czasie. W Stanach Zjednoczonych powszechna dostępność elektronicznych systemów dokumentacji medycznej umożliwia ciągłą wizualizację zapisów pracy serca płodu. W szpitalach, które nie przeszły na elektroniczne rejestrowanie zapisów tętna płodu, zapisy te są stale zapisywane na papierze. Wytyczne przedstawione przez ACOG w Practice Bulletin 116 określają, jak interpretować wzorce częstości akcji serca płodu, a ponadto, jak postępować z pacjentami w oparciu o te interpretacje, kategoryzując cechy zapisów, które są niepokojące i uspokajające.

Międzynarodowa Federacja Ginekologii i Położnictwa (FIGO), której ACOG jest członkiem, wydała w 2015 roku kilka dokumentów dotyczących uzgodnionych wytycznych dotyczących śródporodowego monitorowania płodu. Dokument dotyczący KTG dla odbiorców międzynarodowych zawiera te same wytyczne dotyczące interpretacji wzorców bicia serca płodu, co ACOG, oraz bardzo podobne zalecenia dotyczące postępowania, oparte na nieco innej terminologii kategoryzacji. Zarówno biuletyn praktyczny ACOG, jak i wspólne wytyczne FIGO dotyczące śródporodowego monitorowania płodu opisują wzorce częstości akcji serca płodu, w tym częstość wyjściową, zmienność, przyspieszenia i zwolnienia. W szczególności dotyczą różnych rodzajów deceleracji, z których niektóre są łagodne, a inne złowrogie dla dobrostanu płodu, a także znaczenie zmienności w ocenie dobrostanu płodu. Na przykład umiarkowana zmienność linii podstawowej odzwierciedla utlenowanie ośrodkowego układu nerwowego i wiarygodnie przewiduje brak trwającego uszkodzenia niedotlenienia i kwasicy metabolicznej w czasie, gdy jest obserwowana.

Alternatywną metodą śródporodowego monitorowania płodu jest przerywane osłuchiwanie (IA). IA to technika, za pomocą której tętno płodu jest oceniane za pomocą stetoskopu, fetoskopu lub ręcznego urządzenia dopplerowskiego w celu oceny częstości akcji serca płodu w ustalonych okresach czasu podczas różnych etapów porodu, ale nie daje ciągłego wyniku numerycznego serca płodu wskaźnik. W związku z tym niektórych cech wzorca tętna płodu nie można ocenić za pomocą IA, w tym zmienności rytmu serca płodu lub różnych rodzajów deceleracji. Zgodnie z wytycznymi FIGO dotyczącymi przerywanego osłuchiwania: „W oparciu o opinię ekspertów, IA powinna być zalecana przy wszystkich porodach w miejscach, w których nie ma dostępu do monitorów KTG lub środków niezbędnych do ich użycia. Gdy dostępne są środki do monitorowania KTG, w przypadkach niskiego ryzyka można zastosować przerywane osłuchiwanie do rutynowego monitorowania śródporodowego. Jednak około połowa członków panelu uważa, że ​​ciągłe KTG powinno być opcją podczas drugiej fazy porodu, chociaż nie ma na to bezpośrednich dowodów naukowych”. W warunkach, w których dostępne jest KTG, warunki wymagane do zastosowania IA są rygorystyczne, a nawet wykluczają pacjentów, którzy nie rodzą w ciągu 1 godziny od parcia. Ponadto postępowanie w przypadku nieprawidłowych wyników badania IA obejmuje wykonanie KTG, jeśli jest ono dostępne. Te przepisy dotyczące korzystania z IA sugerują, że preferowane jest posiadanie dostępnego do użytku CTG, jeśli to możliwe. Należy zauważyć, że elektroniczne monitorowanie płodu bez papieru lub możliwości interpretacji wzoru nie jest tym samym, co IA lub elektroniczne monitorowanie płodu, jak opisano powyżej. Dlatego nie ma zestawu wytycznych dotyczących interpretacji i postępowania z pacjentami monitorowanymi w sposób ciągły bez interpretacji wzorców.

W wielu krajach rozwijających się szpitale mają możliwość elektronicznego monitorowania płodu w trakcie porodu. W Ayder Referral Hospital, szpitalu uniwersyteckim Mekelle, poród jest wyposażony w elektroniczne monitory KTG, które wyświetlają tętno płodu w czasie rzeczywistym i potencjalnie mają możliwość zapisu na papierze. Oprócz ograniczonej liczby monitorów KTG, EFM jest zarezerwowany do użytku dla pacjentów, których uważa się za „wysokiego ryzyka”, a IA jest używany do monitorowania pacjentów „niskiego ryzyka”. Pacjenci „wysokiego ryzyka” to ci, których stany matki lub płodu wymagają wyższego poziomu monitorowania płodu, takie jak stan przedrzucawkowy, wcześniejsze cesarskie cięcie lub obawy dotyczące dobrostanu płodu. Jednak w tym szpitalu, podobnie jak w wielu innych szpitalach w Afryce Subsaharyjskiej, zapasy pasków papieru zostały wyczerpane i nie zostały uzupełnione. W związku z tym pacjentki są obecnie monitorowane śródporodowo z żywym sprzężeniem zwrotnym tętna płodu, ale bez możliwości interpretacji wzorca tętna płodu. Postępowanie z pacjentkami w tych warunkach opiera się na ciągłej obserwacji tętna płodu w czasie rzeczywistym, co jest pośrednią jednostką monitorowania płodu, dla której nie ma ustalonych zaleceń dotyczących postępowania. Ani biuletyn ACOG, ani wytyczne FIGO Consensus Guidelines nie odnoszą się do CTG/EFM bez interpretacji wzorca.

W warunkach takich jak Ayder Referral Hospital w Mekelle dążenie do zminimalizowania odsetka cięć cesarskich przy jednoczesnej optymalizacji wyników noworodków ma ogromne znaczenie z wielu powodów. W Mekelle poważnie rozważa się osobiste i społeczno-ekonomiczne implikacje poważnej operacji, takiej jak cesarskie cięcie, a odmowa cesarskiego cięcia jest częstsza w wielu krajach rozwijających się w porównaniu z krajami bogatymi w zasoby. Ponadto wykonanie cięcia cesarskiego w populacji pacjentów, która ma dużą niechęć do cięcia cesarskiego, naraża tych pacjentów na ryzyko uniknięcia kolejnego porodu w szpitalu w celu uniknięcia powtórnego cięcia cesarskiego, co może mieć tragiczne konsekwencje. Zapobieganie niepożądanym zakończeniom płodu jest równie ważne, jak zapobieganie niepotrzebnemu cięciu cesarskiemu, ponieważ dostępne środki na resuscytację noworodków są ograniczone w porównaniu z krajami rozwiniętymi.

Chociaż brakuje danych dotyczących stosowania EFM bez interpretacji schematu, hipoteza badaczy jest taka, że ​​wdrożenie EFM z interpretacją wzorca spowoduje zmniejszenie częstości cięć cesarskich bez zmiany wyników u noworodków. Hipoteza ta wynika z anegdotycznego doświadczenia. Opiekunowie ze szpitala Ayder Referral Hospital i obserwacja głównego badacza dotycząca postępowania w trakcie porodu podczas porodu zauważyli, że kilku cesarskich porodów, które miały miejsce, można było uniknąć, mając możliwość resuscytacji wewnątrzmacicznej.

To prospektywne badanie kohortowe porównujące aktualny standard opieki w szpitalu Ayder Referral Hospital (EFM bez interpretacji wzorca dla pacjentek położniczych wysokiego ryzyka) z EFM zgodnie z zaleceniami ACOG i FIGO (z oceną wzorca) może ujawnić zmianę częstości cięć cesarskich i/lub wyników noworodków .