Elektronisk fosterövervakning med och utan mönstertolkning

"Intrapartum elektronisk fosterövervakning (EFM) även känd som kardiotokografi (CTG) används för de flesta kvinnor som föder barn i USA," enligt American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) Practice Bulletin 116 - Hantering av Intrapartum Fetal Heart Rate Spårningar. Detta dokument rör rekommendationer för intrapartumhanteringsfunktioner under antagandet att elektronisk fosterövervakning registreras, antingen på papper eller elektroniskt, för att möjliggöra tolkning av mönstret för fostrets hjärtfrekvens över tid. I USA tillåter den utbredda tillgängligheten av elektroniska journalsystem kontinuerlig visualisering av fostrets hjärtspårning. På sjukhus som inte har övergått till elektronisk registrering av fostrets hjärtfrekvensspår, registreras dessa spårningar kontinuerligt på papper. Riktlinjerna som lagts fram av ACOG i Practice Bulletin 116 definierar hur man tolkar mönster av fostrets hjärtfrekvenser, och vidare, hur man hanterar patienter baserat på dessa tolkningar genom att kategorisera kännetecken av spårningar som är oroande kontra lugnande.

International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), där ACOG är medlem, tog fram flera dokument under 2015 för att ta itu med Consensus Guidelines for Intrapartum Fetal Monitoring. Dokumentet som adresserar CTG för en internationell publik ger samma riktlinjer för tolkning av fostrets hjärtspårningsmönster som ACOG, och mycket liknande rekommendationer för hantering baserat på något annorlunda kategoriseringsterminologi. Både ACOG Practice Bulletin och FIGO Consensus Guideline som behandlar fosterövervakning intrapartum beskriver fostrets hjärtfrekvensmönster inklusive baslinjefrekvens, variabilitet, accelerationer och retardationer. Specifikt tar de upp de olika typerna av retardationer, varav några är godartade och andra som är olycksbådande för fostrets välbefinnande, samt vikten av variation vid bedömning av fostrets välbefinnande. Till exempel återspeglar måttlig baslinjevariabilitet syresättningen av det centrala nervsystemet och förutsäger tillförlitligt frånvaron av pågående hypoxisk skada och metabolisk acidemi vid den tidpunkt då den observeras.

En alternativ metod för intrapartum fosterövervakning är via intermittent auskultation (IA). IA är en teknik genom vilken fostrets hjärtfrekvens uppskattas av ett stetoskop, fetoskop eller handhållen doppler för att bedöma fostrets hjärtfrekvens under fastställda tidsperioder under olika stadier av förlossningen, men som inte producerar en kontinuerlig numerisk produktion av fostrets hjärta Betygsätta. Som sådan kan vissa egenskaper hos ett fosterpulsmönster inte utvärderas av IA, inklusive fostrets hjärtfrekvensvariation eller de olika typerna av retardationer. Enligt FIGOs riktlinjer för intermittent auskultation, "Baserat på expertutlåtanden bör IA rekommenderas vid alla arbeten i miljöer där det inte finns tillgång till CTG-monitorer eller till de resurser som krävs för att använda dem. När resurserna för CTG-övervakning finns tillgängliga kan intermittent auskultation användas för rutinmässig intrapartumövervakning i lågriskfall. Men ungefär hälften av panelmedlemmarna anser att kontinuerlig CTG bör vara alternativet under det andra skedet av förlossningen, även om det inte finns några direkta vetenskapliga bevis som stöder detta." I inställningar där CTG är tillgängligt är villkoren som krävs för att använda IA ​​stränga och utesluter till och med patienter som inte levererar inom 1 timme efter att ha tryckt på. Vidare inkluderar hanteringen av onormala fynd på IA att gå vidare till CTG om det finns tillgängligt. Dessa bestämmelser för att använda IA ​​förmedlar implikationen att det är att föredra att ha CTG tillgängligt för användning, om möjligt. Det är viktigt att notera att elektronisk fosterövervakning utan papper eller förmågan att tolka ett mönster, inte är detsamma som IA eller elektronisk fosterövervakning enligt ovan. Därför finns det ingen uppsättning riktlinjer för att tolka och hantera patienter som övervakas med kontinuerlig övervakning utan mönstertolkning.

I många utvecklingsländer har sjukhusen möjlighet att tillhandahålla intrapartum elektronisk fosterövervakning. På Ayder Referral Hospital, ett undervisningssjukhus för Mekelle University, är förlossning och förlossning utrustade med elektroniska CTG-monitorer som visar fostrets hjärtfrekvens i realtid och potentiellt har möjlighet att registrera på papper. Sekundärt till ett begränsat antal CTG-monitorer är EFM reserverad för användning för patienter som anses vara "högrisk" och IA används för att övervaka patienter som har "låg risk". "Högrisk"-patienter är de som har moderna tillstånd eller fostertillstånd som föranleder högre nivå av fosterövervakning, såsom havandeskapsförgiftning, tidigare kejsarsnittsförlossning eller oro angående fostrets välbefinnande. Men på detta sjukhus, liksom på många andra sjukhus i Afrika söder om Sahara, var förråden av pappersremsor uttömda och har inte fyllts på. Således övervakas patienter för närvarande intrapartum med en levande återkoppling av fostrets hjärtfrekvens, men utan förmåga att tolka fostrets hjärtfrekvensmönster. Hanteringen av patienter i denna inställning baseras på fostrets hjärtfrekvenser i realtid som kontinuerligt observeras, vilket är en mellanliggande enhet för fosterövervakning för vilken det inte finns några etablerade rekommendationer för hantering. Varken ACOG Bulletin eller FIGO Consensus Guidelines tar upp CTG/EFM utan mönstertolkning.

I en miljö som Ayder Referral Hospital i Mekelle är det av många anledningar ytterst viktigt att anstränga sig för att minimera förlossningsfrekvensen med kejsarsnitt samtidigt som man optimerar neonatala resultat. I Mekelle övervägs personliga och socioekonomiska konsekvenser av en större operation som kejsarsnitt på allvar, och vägran till kejsarsnitt är högre i många utvecklingsländer jämfört med resursrika länder. Dessutom riskerar utförandet av en kejsarsnittsförlossning i en patientpopulation som har en hög motvilja mot kejsarsnitt dessa patienter att undvika en efterföljande förlossning på ett sjukhus för att undvika ett upprepat kejsarsnitt, vilket kan få svåra konsekvenser. Att förebygga ogynnsamt fosterutfall är lika viktigt som att förhindra onödigt kejsarsnitt, eftersom resurserna tillgängliga för nyfödd återupplivning är begränsade i jämförelse med utvecklade länder.

Även om det finns en brist på data om användningen av EFM utan mönstertolkning, är utredarnas hypotes att implementeringen av EFM med mönstertolkning kommer att resultera i en minskning av kejsarsnittsförlossningsfrekvensen utan att förändra neonatala resultat. Denna hypotes härrör från anekdotisk erfarenhet. Leverantörer vid Ayder Referral Hospital och huvudutredarens observation av förlossningshanteringen vid förlossning och förlossning noterade att flera av de kejsarsnitt som inträffade kan ha avvärjts med möjlighet till intrauterin återupplivning.

Denna prospektiva kohortstudie som jämför nuvarande standard för vård på Ayder Referral Hospital (EFM utan mönstertolkning för obstetriska patienter med hög risk) med EFM enligt ACOG- och FIGO-rekommendationer (med mönsterutvärdering) kan avslöja en förändring i kejsarsnittsförlossningsfrekvens och/eller neonatala resultat .