Monitoramento Fetal Eletrônico com e Sem Interpretação de Padrões

"Monitoramento fetal eletrônico intraparto (EFM), também conhecido como cardiotocografia (CTG), é usado para a maioria das mulheres que dão à luz nos Estados Unidos", de acordo com o Boletim de Prática 116 do Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG) - Gerenciamento da Frequência Cardíaca Fetal Intraparto Traços. Este documento sobre recomendações de gerenciamento intraparto funciona com base na suposição de que o monitoramento fetal eletrônico está sendo registrado, seja em papel ou eletronicamente, para permitir a interpretação do padrão da frequência cardíaca fetal ao longo do tempo. Nos Estados Unidos, a ampla disponibilidade de sistemas de registros médicos eletrônicos permite a visualização contínua dos traçados cardíacos fetais. Em hospitais que não fizeram a transição para o registro eletrônico dos traçados da frequência cardíaca fetal, esses traçados são continuamente registrados em papel. As diretrizes apresentadas pelo ACOG no Boletim de Prática 116 definem como interpretar os padrões das frequências cardíacas fetais e, além disso, como lidar com os pacientes com base nessas interpretações, categorizando as características dos traçados que são preocupantes versus tranquilizadoras.

A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), da qual o ACOG é membro, produziu vários documentos em 2015 para abordar as Diretrizes de Consenso para Monitoramento Fetal Intraparto. O documento que aborda o CTG para um público internacional fornece as mesmas diretrizes para interpretação dos padrões de traçado cardíaco fetal do ACOG e recomendações muito semelhantes para o gerenciamento com base em uma terminologia de categorização ligeiramente diferente. Tanto o Boletim de Prática ACOG quanto a Diretriz de Consenso da FIGO abordando o monitoramento fetal intraparto descrevem os padrões de frequência cardíaca fetal, incluindo frequência basal, variabilidade, acelerações e desacelerações. Especificamente, eles abordam os vários tipos de desacelerações, algumas das quais benignas e outras nefastas para o bem-estar fetal, bem como a importância da variabilidade na avaliação do bem-estar fetal. Por exemplo, a variabilidade basal moderada reflete a oxigenação do sistema nervoso central e prediz com segurança a ausência de lesão hipóxica contínua e acidemia metabólica no momento em que é observada.

Um método alternativo para monitoramento fetal intraparto é através da ausculta intermitente (IA). IA é uma técnica pela qual a frequência cardíaca fetal é avaliada por um estetoscópio, fetoscópio ou Doppler portátil para avaliar a frequência cardíaca fetal em períodos de tempo estabelecidos durante diferentes estágios do trabalho de parto, mas não produz uma saída numérica contínua do coração fetal avaliar. Como tal, certas características de um padrão de frequência cardíaca fetal não podem ser avaliadas por IA, incluindo a variabilidade da frequência cardíaca fetal ou os diferentes tipos de desacelerações. De acordo com as Diretrizes da FIGO sobre Auscultação Intermitente, "Com base na opinião de especialistas, a IA deve ser recomendada em todos os trabalhos de parto em locais onde não há acesso a monitores de CTG ou aos recursos necessários para usá-los. Quando os recursos para monitoramento de CTG estiverem disponíveis, a ausculta intermitente pode ser usada para monitoramento intraparto de rotina em casos de baixo risco. No entanto, aproximadamente metade dos membros do painel acredita que a CTG contínua deve ser a opção durante o segundo estágio do trabalho de parto, embora não haja evidências científicas diretas para apoiar isso”. Em locais onde o CTG está disponível, as condições exigidas para usar IA são rigorosas e até mesmo impedem pacientes que não parem dentro de 1 hora após o parto. Além disso, o gerenciamento de achados anormais no IA inclui o procedimento para CTG, se disponível. Estas provisões para usar IA transmitem a implicação de que é preferível ter CTG disponível para uso, se possível. É importante observar que o monitoramento fetal eletrônico sem papel ou a capacidade de interpretar um padrão não é o mesmo que IA ou monitoramento fetal eletrônico conforme descrito acima. Portanto, não há um conjunto de diretrizes para interpretar e manejar pacientes monitorados com monitoramento contínuo sem interpretação de padrões.

Em muitos países em desenvolvimento, os hospitais têm a capacidade de fornecer monitoramento fetal eletrônico intraparto. No Ayder Referral Hospital, um hospital de ensino da Mekelle University, o trabalho de parto e o parto são equipados com monitores CTG eletrônicos que exibem a frequência cardíaca fetal em tempo real e, potencialmente, têm a capacidade de registrar em papel. Secundário ao número limitado de monitores CTG, o EFM é reservado para uso em pacientes considerados de "alto risco" e o IA é usado para monitorar pacientes de "baixo risco". Pacientes de "alto risco" são aquelas com condições maternas ou fetais que requerem um nível mais alto de monitoramento fetal, como pré-eclâmpsia, história de cesariana anterior ou preocupações com o bem-estar fetal. No entanto, neste hospital, como em muitos outros hospitais na África subsaariana, os estoques de tiras de papel se esgotaram e não foram repostos. Assim, as pacientes são atualmente monitoradas intraparto com feedback ao vivo da frequência cardíaca fetal, mas sem capacidade de interpretar o padrão da frequência cardíaca fetal. O manejo de pacientes neste cenário é baseado em frequências cardíacas fetais em tempo real que são continuamente observadas, que é uma entidade intermediária de monitoramento fetal para a qual não há recomendações estabelecidas para o manejo. Nem o Boletim ACOG nem as Diretrizes de Consenso da FIGO abordam CTG/EFM sem interpretação de padrão.

Em um ambiente como o Ayder Referral Hospital em Mekelle, fazer esforços para minimizar a taxa de cesariana e otimizar os resultados neonatais é fundamental por vários motivos. Em Mekelle, as implicações pessoais e socioeconômicas de uma grande cirurgia, como a cesariana, são consideradas seriamente, e a recusa da cesariana é maior em muitos países em desenvolvimento em comparação com países ricos em recursos. Além disso, a realização de uma cesariana em uma população de pacientes com alta aversão à cesariana coloca essas pacientes em risco de evitar um parto subsequente em um hospital para evitar uma cesariana repetida, o que pode ter consequências terríveis. Prevenir desfechos fetais adversos é tão importante quanto evitar cesáreas desnecessárias, pois os recursos disponíveis para reanimação neonatal são limitados em comparação com os países desenvolvidos.

Embora haja falta de dados sobre o uso de EFM sem interpretação de padrão, a hipótese dos investigadores é que a implementação de EFM com interpretação de padrão resultará em uma diminuição nas taxas de cesariana sem alterar os resultados neonatais. Esta hipótese surge da experiência anedótica. Os profissionais de saúde do Ayder Referral Hospital e a observação do investigador principal sobre o manejo intraparto no trabalho de parto e parto observaram que várias das cesarianas que ocorreram podem ter sido evitadas devido à oportunidade de ressuscitação intrauterina.

Este estudo de coorte prospectivo comparando o padrão atual de atendimento no Ayder Referral Hospital (EFM sem interpretação de padrão para pacientes obstétricas de alto risco) com EFM de acordo com as recomendações ACOG e FIGO (com avaliação padrão) pode revelar uma mudança na taxa de parto cesáreo e/ou resultados neonatais .