Surveillance fœtale électronique avec et sans interprétation des schémas

"La surveillance fœtale électronique intrapartum (EFM) également connue sous le nom de cardiotocographie (CTG) est utilisée pour la plupart des femmes qui accouchent aux États-Unis", selon le bulletin de pratique 116 de l'American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) - Gestion de la fréquence cardiaque fœtale intrapartum Tracés. Ce document concernant les recommandations de prise en charge intrapartum repose sur l'hypothèse que la surveillance fœtale électronique est enregistrée, sur papier ou électroniquement, pour permettre l'interprétation du schéma de la fréquence cardiaque fœtale au fil du temps. Aux États-Unis, la disponibilité généralisée des systèmes de dossiers médicaux électroniques permet une visualisation continue des tracés cardiaques fœtaux. Dans les hôpitaux qui ne sont pas passés à l'enregistrement électronique des tracés de la fréquence cardiaque fœtale, ces tracés sont enregistrés en continu sur papier. Les lignes directrices présentées par l'ACOG dans le bulletin de pratique 116 définissent comment interpréter les modèles de fréquence cardiaque fœtale et, en outre, comment gérer les patients en fonction de ces interprétations en catégorisant les caractéristiques des tracés qui sont préoccupantes par rapport à rassurantes.

La Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique (FIGO), dont l'ACOG est membre, a produit plusieurs documents en 2015 pour traiter des lignes directrices consensuelles pour la surveillance fœtale intrapartum. Le document traitant du CTG pour un public international fournit les mêmes lignes directrices pour l'interprétation des modèles de traçage cardiaque fœtal que l'ACOG, et des recommandations très similaires pour la prise en charge basées sur une terminologie de catégorisation légèrement différente. Le bulletin de pratique de l'ACOG et la directive consensuelle de la FIGO sur la surveillance fœtale intrapartum décrivent les modèles de fréquence cardiaque fœtale, y compris la fréquence de base, la variabilité, les accélérations et les décélérations. Plus précisément, ils abordent les différents types de décélérations, dont certaines sont bénignes et d'autres qui sont de mauvais augure pour le bien-être fœtal, ainsi que l'importance de la variabilité dans l'évaluation du bien-être fœtal. Par exemple, une variabilité de base modérée reflète l'oxygénation du système nerveux central et prédit de manière fiable l'absence de lésion hypoxique en cours et d'acidémie métabolique au moment où elle est observée.

Une méthode alternative pour la surveillance fœtale intrapartum est l'auscultation intermittente (IA). L'IA est une technique par laquelle la fréquence cardiaque fœtale est appréciée par un stéthoscope, un fœtoscope ou un Doppler portable pour évaluer la fréquence cardiaque fœtale sur des périodes de temps établies au cours de différentes étapes du travail, mais ne produit pas une sortie numérique continue du cœur fœtal taux. En tant que tel, certaines caractéristiques d'un modèle de fréquence cardiaque fœtale ne peuvent pas être évaluées par IA, y compris la variabilité de la fréquence cardiaque fœtale ou les différents types de décélérations. Selon les directives de la FIGO sur l'auscultation intermittente, « sur la base de l'opinion d'experts, l'IA devrait être recommandée dans tous les travaux dans des contextes où il n'y a pas d'accès aux moniteurs CTG ou aux ressources nécessaires pour les utiliser. Lorsque les ressources nécessaires à la surveillance CTG sont disponibles, l'auscultation intermittente peut être utilisée pour la surveillance intrapartum de routine dans les cas à faible risque. Cependant, environ la moitié des membres du panel pensent que la CTG continue devrait être l'option pendant la deuxième phase du travail, bien qu'il n'y ait aucune preuve scientifique directe pour étayer cela." Dans les contextes où la CTG est disponible, les conditions requises pour utiliser l'IA sont strictes et excluent même les patientes qui n'accouchent pas dans l'heure qui suit la poussée. De plus, la gestion des résultats anormaux sur l'IA comprend la réalisation d'un CTG s'il est disponible. Ces dispositions relatives à l'utilisation de l'IA impliquent qu'il est préférable d'avoir le CTG disponible pour l'utilisation, si possible. Il est important de noter que la surveillance fœtale électronique sans papier ou la capacité d'interpréter un schéma n'est pas la même que l'AI ou la surveillance fœtale électronique décrite ci-dessus. Par conséquent, il n'y a pas d'ensemble de lignes directrices pour interpréter et gérer les patients surveillés avec une surveillance continue sans interprétation des modèles.

Dans de nombreux pays en développement, les hôpitaux ont la capacité de fournir une surveillance fœtale électronique intrapartum. À l'hôpital de référence d'Ayder, un hôpital universitaire de l'Université de Mekelle, le travail et l'accouchement sont équipés de moniteurs électroniques CTG qui affichent la fréquence cardiaque fœtale en temps réel et ont potentiellement la capacité d'enregistrer sur papier. Secondaire à un nombre limité de moniteurs CTG, l'EFM est réservé aux patients considérés comme «à haut risque» et l'IA est utilisé pour surveiller les patients à «faible risque». Les patientes « à haut risque » sont celles qui présentent des affections maternelles ou fœtales qui incitent à un niveau plus élevé de surveillance fœtale, telles que la pré-éclampsie, des antécédents de césarienne ou des préoccupations concernant le bien-être fœtal. Cependant, dans cet hôpital, comme dans de nombreux autres hôpitaux d'Afrique sub-saharienne, les stocks de bandes de papier étaient épuisés et n'ont pas été réapprovisionnés. Ainsi, les patientes sont actuellement surveillées pendant l'accouchement avec une rétroaction en direct de la fréquence cardiaque fœtale, mais sans capacité à interpréter le modèle de fréquence cardiaque fœtale. La prise en charge des patientes dans ce cadre est basée sur des fréquences cardiaques fœtales en temps réel qui sont observées en continu, qui est une entité intermédiaire de surveillance fœtale pour laquelle il n'existe pas de recommandations établies pour la prise en charge. Ni le bulletin de l'ACOG ni les directives de consensus de la FIGO ne traitent de CTG/EFM sans interprétation des modèles.

Dans un cadre tel que l'hôpital de référence Ayder à Mekelle, faire des efforts pour minimiser le taux d'accouchement par césarienne tout en optimisant les résultats néonataux est primordial pour de nombreuses raisons. À Mekelle, les implications personnelles et socio-économiques d'une chirurgie majeure telle que l'accouchement par césarienne sont prises au sérieux, et le refus d'accouchement par césarienne est plus élevé dans de nombreux pays en développement par rapport aux pays riches en ressources. De plus, la réalisation d'une césarienne dans une population de patientes ayant une forte aversion pour la césarienne expose ces patientes au risque d'éviter un accouchement ultérieur à l'hôpital pour éviter une césarienne répétée, ce qui peut avoir des conséquences désastreuses. La prévention des issues fœtales indésirables est tout aussi importante que la prévention des césariennes inutiles, car les ressources disponibles pour la réanimation néonatale sont limitées par rapport aux pays développés.

Bien qu'il y ait un manque de données concernant l'utilisation de l'EFM sans interprétation des modèles, l'hypothèse des enquêteurs est que la mise en œuvre de l'EFM avec interprétation des modèles entraînera une diminution des taux d'accouchement par césarienne sans modifier les résultats néonataux. Cette hypothèse découle d'une expérience anecdotique. Les prestataires de l'hôpital de référence d'Ayder et l'observation par le chercheur principal de la gestion intrapartum du travail et de l'accouchement ont noté que plusieurs des accouchements par césarienne qui se sont produits auraient pu être évités compte tenu de la possibilité d'une réanimation intra-utérine.

Cette étude de cohorte prospective comparant la norme de soins actuelle à l'hôpital de référence d'Ayder (EFM sans interprétation des modèles pour les patientes obstétricales à haut risque) avec l'EFM conformément aux recommandations de l'ACOG et de la FIGO (avec évaluation des modèles) peut révéler un changement dans le taux d'accouchement par césarienne et/ou les résultats néonataux .