Elektronische fetale Überwachung mit und ohne Musterinterpretation

„Die intrapartale elektronische fetale Überwachung (EFM), auch bekannt als Kardiotokographie (CTG), wird von den meisten Frauen verwendet, die in den Vereinigten Staaten gebären“, so das American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) Practice Bulletin 116 – Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Spuren. Dieses Dokument zu Empfehlungen für das intrapartale Management funktioniert unter der Annahme, dass die elektronische fetale Überwachung entweder auf Papier oder elektronisch aufgezeichnet wird, um eine Interpretation des Musters der fetalen Herzfrequenz im Laufe der Zeit zu ermöglichen. In den USA ermöglicht die weit verbreitete Verfügbarkeit elektronischer Krankenaktensysteme die kontinuierliche Visualisierung von fötalen Herzaufzeichnungen. In Krankenhäusern, die noch nicht auf die elektronische Aufzeichnung der fötalen Herzfrequenzaufzeichnung umgestellt haben, werden diese Aufzeichnungen kontinuierlich auf Papier aufgezeichnet. Die von ACOG im Practice Bulletin 116 herausgegebenen Richtlinien definieren, wie Muster fötaler Herzfrequenzen zu interpretieren sind, und darüber hinaus, wie Patienten auf der Grundlage dieser Interpretationen behandelt werden, indem Merkmale von Aufzeichnungen kategorisiert werden, die besorgniserregend oder beruhigend sind.

Die Internationale Föderation für Gynäkologie und Geburtshilfe (FIGO), der ACOG angehört, hat 2015 mehrere Dokumente erstellt, um sich mit den Konsensrichtlinien für die intrapartale fetale Überwachung zu befassen. Das Dokument, das CTG für ein internationales Publikum behandelt, enthält dieselben Richtlinien für die Interpretation fetaler Herzaufzeichnungsmuster wie ACOG und sehr ähnliche Empfehlungen für das Management, basierend auf einer leicht unterschiedlichen Kategorisierungsterminologie. Sowohl das ACOG Practice Bulletin als auch die FIGO Consensus Guideline, die sich mit der intrapartalen fetalen Überwachung befassen, beschreiben fetale Herzfrequenzmuster, einschließlich Grundfrequenz, Variabilität, Beschleunigungen und Verzögerungen. Insbesondere befassen sie sich mit den verschiedenen Arten von Verzögerungen, von denen einige gutartig und andere ominös für das fötale Wohlbefinden sind, sowie die Bedeutung der Variabilität bei der Beurteilung des fötalen Wohlbefindens. Beispielsweise spiegelt eine moderate Basislinienvariabilität die Sauerstoffversorgung des zentralen Nervensystems wider und sagt zuverlässig das Fehlen einer anhaltenden hypoxischen Verletzung und einer metabolischen Azidämie zum Zeitpunkt ihrer Beobachtung voraus.

Eine alternative Methode zur intrapartalen fetalen Überwachung ist die intermittierende Auskultation (IA). IA ist eine Technik, bei der die fetale Herzfrequenz von einem Stethoskop, Fetoskop oder Handdoppler geschätzt wird, um die fetale Herzfrequenz über festgelegte Zeiträume während verschiedener Stadien der Wehen zu beurteilen, aber keine kontinuierliche numerische Ausgabe des fetalen Herzens erzeugt Rate. Daher können bestimmte Merkmale eines fetalen Herzfrequenzmusters nicht durch IA bewertet werden, einschließlich der Variabilität der fetalen Herzfrequenz oder der verschiedenen Arten von Verzögerungen. Gemäß den FIGO-Richtlinien zur intermittierenden Auskultation „sollte IA nach Expertenmeinung bei allen Wehen in Umgebungen empfohlen werden, in denen kein Zugang zu CTG-Monitoren oder zu den für ihre Verwendung erforderlichen Ressourcen besteht. Wenn die Ressourcen für die CTG-Überwachung verfügbar sind, kann die intermittierende Auskultation für die routinemäßige intrapartale Überwachung in Fällen mit geringem Risiko verwendet werden. Etwa die Hälfte der Gremiumsmitglieder ist jedoch der Ansicht, dass ein kontinuierliches CTG während der zweiten Phase der Wehen die Option sein sollte, obwohl es keine direkten wissenschaftlichen Beweise dafür gibt. In Umgebungen, in denen CTG verfügbar ist, sind die Bedingungen für die Verwendung von IA streng und schließen sogar Patienten aus, die nicht innerhalb von 1 Stunde nach dem Pressen entbinden. Darüber hinaus umfasst die Behandlung von abnormalen Befunden bei IA die Durchführung eines CTG, falls verfügbar. Diese Bestimmungen zur Verwendung von IA implizieren, dass es bevorzugt ist, CTG zur Verwendung verfügbar zu haben, wenn möglich. Es ist wichtig zu beachten, dass die elektronische fetale Überwachung ohne Papier oder die Fähigkeit, ein Muster zu interpretieren, nicht dasselbe ist wie die oben beschriebene IA oder die elektronische fetale Überwachung. Daher gibt es keine Richtlinien zur Interpretation und Behandlung von Patienten, die mit kontinuierlicher Überwachung ohne Musterinterpretation überwacht werden.

In vielen Entwicklungsländern haben Krankenhäuser die Möglichkeit, eine elektronische fetale Überwachung während der Geburt anzubieten. Im Ayder Referral Hospital, einem Lehrkrankenhaus der Mekelle University, sind Wehen und Entbindung mit elektronischen CTG-Monitoren ausgestattet, die die fötale Herzfrequenz in Echtzeit anzeigen und möglicherweise auf Papier aufzeichnen können. Neben einer begrenzten Anzahl von CTG-Monitoren ist EFM der Verwendung für Patienten vorbehalten, die als „Hochrisiko“ gelten, und IA wird verwendet, um Patienten mit „niedrigem Risiko“ zu überwachen. „Hochrisikopatienten“ sind Patienten mit mütterlichen oder fötalen Erkrankungen, die eine strengere Überwachung des Fötus erforderlich machen, wie z. In diesem Krankenhaus, wie auch in vielen anderen Krankenhäusern in Subsahara-Afrika, war der Vorrat an Papierstreifen jedoch erschöpft und wurde nicht wieder aufgefüllt. Daher werden Patientinnen gegenwärtig intrapartal mit einem Live-Feedback der fötalen Herzfrequenz überwacht, jedoch ohne Fähigkeit, das fötale Herzfrequenzmuster zu interpretieren. Die Behandlung von Patienten in dieser Umgebung basiert auf kontinuierlich überwachten fetalen Herzfrequenzen in Echtzeit, die eine Zwischeneinheit der fetalen Überwachung darstellen, für die es keine etablierten Empfehlungen für die Behandlung gibt. Weder das ACOG-Bulletin noch die FIGO-Konsensrichtlinien behandeln CTG/EFM ohne Musterinterpretation.

In einer Umgebung wie dem Ayder Referral Hospital in Mekelle ist es aus vielen Gründen von größter Bedeutung, die Kaiserschnittrate zu minimieren und gleichzeitig die Neugeborenenergebnisse zu optimieren. In Mekelle werden die persönlichen und sozioökonomischen Auswirkungen einer größeren Operation wie eines Kaiserschnitts ernsthaft in Betracht gezogen, und die Ablehnung eines Kaiserschnitts ist in vielen Entwicklungsländern höher als in rohstoffreichen Ländern. Darüber hinaus setzt die Durchführung eines Kaiserschnitts bei einer Patientenpopulation, die eine hohe Abneigung gegen einen Kaiserschnitt hat, diese Patienten dem Risiko aus, eine nachfolgende Entbindung in einem Krankenhaus zu vermeiden, um einen wiederholten Kaiserschnitt zu vermeiden, der schlimme Folgen haben kann. Das Verhindern unerwünschter fetaler Folgen ist ebenso wichtig wie das Verhindern eines unnötigen Kaiserschnitts, da die verfügbaren Ressourcen für die Wiederbelebung von Neugeborenen im Vergleich zu Industrieländern begrenzt sind.

Während es an Daten zur Verwendung von EFM ohne Musterinterpretation mangelt, ist die Hypothese der Forscher, dass die Implementierung von EFM mit Musterinterpretation zu einer Verringerung der Kaiserschnittraten führen wird, ohne die neonatalen Ergebnisse zu verändern. Diese Hypothese ergibt sich aus anekdotischen Erfahrungen. Die Ärzte des Ayder Referral Hospital und die Beobachtung des leitenden Prüfarztes zum intrapartalen Management von Wehen und Entbindung stellten fest, dass einige der aufgetretenen Kaiserschnittgeburten aufgrund der Möglichkeit einer intrauterinen Reanimation möglicherweise abgewendet wurden.

Diese prospektive Kohortenstudie, die den aktuellen Behandlungsstandard im Ayder Referral Hospital (EFM ohne Musterinterpretation für geburtshilfliche Hochrisikopatientinnen) mit EFM gemäß ACOG- und FIGO-Empfehlungen (mit Musterbewertung) vergleicht, kann eine Änderung der Kaiserschnittrate und/oder der neonatalen Ergebnisse aufzeigen .