Generalizovaná versus personalizovaná muzikoterapie na JIP ke snížení sedace

Úvod Jednotka intenzivní péče (JIP) je jednou z hlavních příčin stresu a fyzických i emocionálních potíží pacientů a jejich rodin.

Studie byly provedeny na vyšetřovatelích a na dalších jednotkách intenzivní péče a jejich cílem bylo prozkoumat hlavní příčiny stresu u kritických pacientů; mezi nejvýznamnější faktory se ukázala život zachraňující léčba jako je mechanická ventilace, invazivní výkony, omezení pohybu, bolest a neschopnost ji verbálně vyjádřit, prostředí charakterizované neustálou světelnou a zvukovou stimulací, ztráta interakce s blízkými a personálem a nedostatek spánku.

Navzdory použití protokolů a nástrojů k hodnocení sedace má mnoho pacientů nadále vysokou úroveň úzkosti. Nedostatečná léčba tohoto stavu je spojena se zvýšenou aktivitou sympatiku, která způsobuje dušnost a zvýšenou spotřebu kyslíku myokardem.

Vzhledem k tomu existuje jasná potřeba nalézt nové strategie a nástroje umožňující maximalizaci komfortu kritických pacientů podporou úlevy od bolesti, úzkosti, stresu a neklidu a minimalizací potřeby sedativní terapie.

Z nefarmakologické léčby se osvědčují hypnóza a relaxační techniky, implementace komunikace s pacientem, muzikoterapie a fyzická podpora (7).

Využití hudby jako terapeutického doplňku je v literatuře popisováno již dlouhou dobu s využitím racionálního výběru v hudební kompozici. Hudební aplikace k získání zdravotního přínosu je definována muzikoterapie.

Hlavní výzkumnou otázkou, na kterou se tato studie snaží odpovědět, je účinnost muzikoterapie při snižování potřeby analgetik a sedativ, stejně jako při snižování úzkosti a osamělosti a při obnově normálních spánkových vzorců. Nutno podotknout, že hudba přináší značné výhody, protože nemá žádné kontraindikace a je okamžitě použitelná pro každého. Italské zkušenosti v oblasti muzikoterapie na jednotce intenzivní péče jsou nízké.

Tímto muzikoterapeutickým projektem hodlají řešitelé vybudovat multifaktoriální intervenci ke snížení stresových rizikových faktorů pacientů a jejich rodin, které se u nás dosud neuplatňují.

Odůvodnění

Na účinnost muzikoterapie má vliv mnoho faktorů: věk, pohlaví, kognitivní schopnosti, míra stresu, úzkost, bolest, hudební výchova, obeznámenost s určitým druhem hudby, individuální preference a kultura jsou prvky, které mohou ovlivnit účinek určité hudby. výběr na dané téma (19, 20). Z toho vyplývá potřeba individuálního výběru a pečlivého sledování účinků, které má hudba na každého jednotlivce.

Muzikoterapie v léčbě stresu na jednotce intenzivní péče

Nedávná metaanalýza (21) ukazuje, že poslech hudby může způsobit snížení úrovně úzkosti u mechanicky ventilovaných pacientů; některé studie navíc ukazují snížení potřeby analgetik a sedativ v reakci na aplikaci muzikoterapeutické léčby.

Mechanismy, které jsou základem účinnosti muzikoterapie Společnou teorií o snížení úzkosti vyvolané hudbou je, že pomáhá pacientům distancovat jejich mysl od environmentálních stresových faktorů a soustředit se na příjemné zvuky a uklidňující podněty (8, 22).

Působení hudby je rozsáhlé, navíc pacientům poskytuje estetický zážitek, který nabízí pohodlí a klid ve stresové situaci. Řízené intervence muzikoterapeutů jsou efektivnější, protože použitá hudba je díky profesionálním schopnostem přizpůsobena potřebám daného okamžiku. Pokud si hudbu vybírá pacient osobně, poskytuje to velký pocit kontroly v prostředí, jako je tomu na intenzivní jednotce, kde je pacient téměř zcela závislý na zdravotnících (23).

Z neuropsychologického hlediska se předpokládalo, že hudba má relaxační účinek prostřednictvím svého působení na centrální a autonomní nervový systém (24-26); přesněji řečeno, jeho aplikace určuje deleční účinek na sympatický systém, což vede ke snížení cirkulujících katecholaminů a ke snížení nervové a svalové stimulace (25,27). Potenciální přínosy jsou snížení bolesti, snížení krevního tlaku, srdeční frekvence, spotřeby kyslíku a svalového napětí (2).

Hypotéza studie Hypotézou této studie je, že použití muzikoterapie u kriticky nemocných pacientů může vést k významnému prodloužení dnů bez neuroaktivní terapie (analgetika, sedativa, léky proti úzkosti, antipsychotika) v prvních 28 dnech po Intensive Přijetí na pečovatelskou jednotku při absenci statisticky významného snížení indexu welfare zdravotnických pracovníků.

Všechny tyto údaje nejsou v literatuře dostupné a představovaly by nediskutovanou výhodu při podpoře welfare u kritických pacientů během zotavování v intenzivní péči a na dálku od sebe; to může také vést k možným významným důsledkům, pokud jde o účinnější pomoc a kratší dobu pobytu.

Účel studia

Hlavním cílem této studie je ověřit, zda použití muzikoterapie jako individualizované nebo generalizované intervence u hospitalizovaných pacientů v intenzivní péči v různých léčebných podmínkách umožňuje snížení celkové dávky podávaných analgetik/sedativ/antipsychotik. Vyšetřovatelé budou analyzovat, zda navrhovaná intervence muzikoterapie může mít roli při poskytování následujících výhod:

• zvýšený počet hodin spánku pacientů,
• snížení projevů úzkosti a psychomotorického neklidu,
• zlepšení pracovních podmínek,
• nižší stupeň úzkosti, stresu a posttraumatických příznaků rodiny,
• snížení frekvence a trvání fyzického omezení,
• proveditelnost návrhu generalizované muzikoterapie prostřednictvím pochopení frekvence, ve které je hudba přerušována z důvodů klinické nepředvídatelnosti.

Za tímto účelem budou porovnána data získaná od 3 skupin pacientů - skupiny s individuální léčbou, skupiny s generalizovanou léčbou prostřednictvím tvorby týdenního hudebního programu a kontrolní skupiny.

Populace ve studii bude tvořit pacienty hospitalizované na intenzivní péči pro různé etiologie, jejichž rekonvalescence je delší než 3 dny.

To vše bez narušení (nebo dokonce zlepšení) blahobytu pracovníků, aby se zlepšily fyzické a psychické výsledky pacientů.

Protokol

Randomizace a studijní skupiny

Tyto 3 skupiny jsou:

1. Kontrola: pacienti, kteří patří do této skupiny, nebudou zařazeni do regulované muzikoterapeutické léčby, budou tedy poslouchat zvuky na pozadí (upozornění, hlasy) přímo v prostředí intenzivní péče; použití rádia bude povoleno podle lékařských/ošetřovatelských posudků;
2. Personalizovaná léčba: v rámci muzikoterapeutické konzultace bude u každého pacienta vyšetřena (pokud možno z neurologického hlediska) hudební preference a navržen seznam možné hudby, která bude reprodukována 2 hodiny denně. Upřesňuje se, že tento žánr intervence, pokud je v literatuře dobře popsán a studován, nepatří do klinické praxe, a proto se sluchátka pro poslech hudby v naší pracovní skupině zatím nepoužívají.

3. Generalizovaná léčba: bude prováděna prostřednictvím vytvoření „týdenního seznamu skladeb“ s následujícími úvahami:

   1. Denní reprodukce zvuku od 7:00 do 23:00 s 10minutovou přestávkou po každých 50 minutách hudby;
   2. Rozprostřete se prostředím pomocí speciálně určených reproduktorů s řízenou hlasitostí (30-50 dB);
   3. Výběr playlistu hudby klasické i moderní, s velmi snadným poslechem, vybraný podle denních hodin pro obnovení cirkadiánního rytmu a podle předvídatelných činností péče poskytované pacientům (hygienická péče, maloobchod s potravinami, podávání jiných terapií, fyzioterapie, návštěva příbuzných , …);
   4. Míchání skladeb tak, aby byla zajištěna kontinuita a plynulost poslechu.

Pacienti budou náhodně rozděleni do studijních skupin. Na základě toho, že navrhovaná intervence má environmentální charakter (v kontrolní a muzikoterapeutické skupině), budou pacienti respektující kritéria zařazení a vyloučení do protokolu rozděleni podle obsazeného pokoje. Studie je konfigurována jako randomizovaná studie, nikoli jako slepá.

Prostředí, kde bude studie probíhat, oddělení Anestesia e Rianimazione nemocnice San Paolo - University, nemá jeden box, ale 3 otevřené pokoje, každý se 2 lůžky, ve kterých jsou samostatná lůžka od sebe vzdálena asi 5 metrů. Tento logistický problém nebude bránit provedení studie, protože u pacientů v kontrolní skupině se nic nemění na řádném environmentálním managementu; pro personalizovanou muzikoterapeutickou skupinu použití sluchátek zamezí překrývání hudby od ostatních pacientů; stejně tak u generalizované muzikoterapie, vzhledem k intervenčnímu charakteru, který zajišťuje pasivní expozici pacientů hudbě reprodukované v celém prostředí pokoje, nebudou výsledky oddělení relativně ovlivněny. Tyto 3 místnosti jsou místo toho mezi sebou dobře nesouvislé, takže hudba vycházející z jednoho se stěží dostane k ostatním.

Shromážděná data Budou měřena pro dny volna každého pacienta od neuroaktivních léků a celkové podané dávky neuroaktivního léku. Navíc bude registrována případná potřeba použití omezovacích prostředků pro bezpečnost pacienta a dobu trvání.

Jednou za ošetřovatelskou směnu budou detekovány úrovně úzkosti, měřené pomocí čísla verbální škály (VNR), agitovanost měřená pomocí stupnice RASS (Richmondova škála agitace-sedace) a bolest bude detekována pomocí stupnice VNR nebo behaviorálních měření (Behavioral Pain Scale, BPS).

Hodiny spánku uvedené v lékařském záznamu budou navíc evidovány na základě hodnocení sester.

Prostřednictvím polostrukturovaných rozhovorů bude zkoumáno blaho zdravotnických pracovníků a příbuzných a také vnímaná interference intervence založené na muzikoterapii; dopad zkušeností v intenzivní péči na životy příbuzných bude vyhodnocen prostřednictvím validovaného dotazníku (SSS – Short Scale for PTSS).

Pro ověření proveditelnosti návrhu generalizované muzikoterapie bude z případných klinických důvodů evidován počet přerušení reprodukce hudby.

Analýza dat Ze shromážděných dat, uspořádaných v databázi v souladu s platnou politikou ochrany osobních údajů (zákon 196/2003), bude možné ověřit, zda využití personalizované a generalizované muzikoterapie u pacientů hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče, v různých péče, umožňuje snížení celkové dávky podávaných analgetik/sedativ/antipsychotik.

Veškerá analýza bude centralizována v instituci vyšetřovatelů.

Velikost vzorku Za předpokladu možnosti transformovat data pomocí Blomovy metody za účelem získání normální distribuce a tím vyšší síly ve vzorku se stejnou amplitudou a za předpokladu velikosti účinku 0,30 a zdvojnásobení parametru hlavního výsledku (dny bez neuroaktivních léků podání) ve 2 intervenčních skupinách ve srovnání s kontrolní skupinou je požadovaná velikost vzorku nebo efektivní síla 80 % 53 subjektů na skupinu. Tato velikost vzorku je také dostatečná k pokrytí analýzy provedené srovnáváním měření opakovaných u stejného pacienta. K tomuto účelu bude použit lineární model, který vyžaduje 51 subjektů na skupiny, za předpokladu korelačního koeficientu 0,5 mezi mírami a efektu velikosti 0,25. Velikost byla provedena pomocí softwaru SAS.

Statistická analýza Údaje budou vyjádřeny jako medián (směrodatná odchylka), pokud jsou normálně rozděleny (Shapiro-Francia test), nebo jako medián (interkvartilní rozmezí). Data budou přepsána z klinických záznamů na list výpočtů Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA). Statistická analýza bude provedena pomocí Stata/SE 12.0 (StataCorp, College Station, TX USA). Pro každé srovnání bude uvažována statistická významnost pro hodnoty p