Musicoterapia Generalizada versus Personalizada na UTI para Reduzir a Sedação

Introdução A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma das maiores causas de estresse e dificuldades físicas e emocionais para pacientes e seus familiares.

Estudos foram conduzidos nas Unidades de Terapia Intensiva dos investigadores e eles se propuseram a investigar as principais causas de estresse em pacientes críticos; entre os fatores mais significativos, foram mostrados tratamentos que salvam vidas, como ventilação mecânica, procedimentos invasivos, restrição de movimento, dor e incapacidade de expressá-la verbalmente, ambiente caracterizado por estimulação constante de luz e som, perda de interação com entes queridos e a equipe e privação do sono.

Apesar do uso de protocolos e ferramentas para avaliar a sedação, muitos pacientes continuam apresentando altos níveis de ansiedade. O tratamento inadequado dessa condição está associado ao aumento da atividade simpática que causa dispnéia e aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio.

Diante disso, fica clara a necessidade de encontrar novas estratégias e instrumentos que permitam maximizar o conforto do paciente crítico, promovendo alívio da dor, ansiedade, estresse e agitação e minimizando a necessidade de terapia sedativa.

Dentre os tratamentos não farmacológicos, a hipnose e as técnicas de relaxamento, implementação de comunicação com o paciente, musicoterapia e suporte físico mostram-se eficazes (7).

O uso da música como complemento terapêutico vem sendo descrito na literatura há muito tempo, utilizando uma seleção racional na composição musical. A aplicação da música para obter benefícios à saúde é definida como musicoterapia.

A principal questão de investigação a que este estudo pretende responder é a eficácia da musicoterapia na redução da necessidade de analgésicos e sedativos, bem como na redução da ansiedade e da solidão e no restabelecimento dos padrões normais de sono. Ressalta-se que a música traz benefícios significativos, pois não há contra-indicações e é imediatamente utilizável por todos. As experiências italianas no campo da musicoterapia na Unidade de Terapia Intensiva são baixas.

Com este projeto de musicoterapia, os investigadores pretendem construir uma intervenção multifatorial para reduzir os fatores de risco de estresse dos pacientes e suas famílias, ainda não aplicada em nosso país.

Justificativa

Muitos fatores influenciam a eficácia da musicoterapia: idade, sexo, habilidades cognitivas, níveis de estresse, ansiedade, dor, educação musical, familiaridade com um determinado tipo de música, preferências individuais e cultura são elementos que podem modificar o efeito de determinada música seleção sobre o assunto (19, 20). A partir disso, surge a necessidade de escolha individual e acompanhamento cuidadoso dos efeitos que a música exerce sobre cada indivíduo.

Musicoterapia no tratamento do estresse na Unidade de Terapia Intensiva

Uma metanálise recente (21) revela que ouvir música pode causar redução dos níveis de ansiedade em pacientes sob ventilação mecânica; alguns estudos mostram, além disso, uma redução da necessidade de analgésicos e sedativos em resposta à aplicação de um tratamento musicoterapêutico.

Mecanismos subjacentes à eficácia da musicoterapia Uma teoria compartilhada sobre a redução da ansiedade induzida pela música é que ela ajuda os pacientes a distanciar suas mentes dos fatores ambientais de estresse para se concentrar em sons agradáveis ​​e incentivos calmantes (8, 22).

O efeito da música é amplo, além de proporcionar aos pacientes uma experiência estética que oferece conforto e tranquilidade em uma situação estressante. Intervenções guiadas por musicoterapeutas são mais efetivas porque a música utilizada é adaptada às necessidades daquele determinado momento, graças às habilidades profissionais. Se a música for selecionada pessoalmente pelo paciente, isso proporciona uma maior sensação de controle no ambiente, como na Unidade Intensiva, onde o paciente é quase totalmente dependente dos profissionais de saúde (23).

Do ponto de vista neuropsicológico, assumiu-se que a música tem um efeito relaxante através do seu impacto no sistema nervoso central e autónomo (24-26); mais especificamente, sua aplicação determina um efeito deletério no sistema simpático, levando à redução das catecolaminas circulantes e à menor estimulação nervosa e muscular (25,27). Os benefícios potenciais resultantes são a redução da dor, redução da pressão arterial, frequência cardíaca, consumo de oxigênio e tensão muscular (2).

Hipótese do estudo A hipótese deste estudo é que o uso da musicoterapia para pacientes críticos pode levar a um aumento significativo dos dias livres de terapia neuroativa (analgésicos, sedativos, ansiolíticos, antipsicóticos) nos primeiros 28 dias após a Terapia Intensiva Internação em Unidade de Cuidados, na ausência de redução estatisticamente significativa do índice de bem-estar dos trabalhadores de saúde.

Todos esses dados não estão disponíveis na literatura e representariam uma vantagem indiscutível na promoção do bem-estar do paciente crítico durante a recuperação em Terapia Intensiva e à distância dele mesmo; isso também pode levar a possíveis implicações significativas em termos de uma assistência mais eficaz e menor duração da estadia.

Propósito do estudo

O presente estudo tem como objetivo principal verificar se a utilização da musicoterapia como intervenção individualizada ou generalizada em doentes internados em Cuidados Intensivos, em diferentes contextos de cura, permite uma redução da dose total de analgésicos/sedativos/antipsicóticos administrados. Os investigadores irão analisar se a intervenção proposta de musicoterapia pode ter um papel a dar as seguintes vantagens:

• aumento das horas de sono dos pacientes,
• redução das manifestações de ansiedade e agitação psicomotora,
• melhoria do bem-estar no trabalho,
• menor grau de ansiedade, estresse e sintomas pós-traumáticos da família,
• redução da frequência e duração da contenção física,
• exequibilidade da proposta de musicoterapia generalizada, através da compreensão da frequência com que a música é interrompida por motivos de contingência clínica.

Para o efeito, serão comparados os dados obtidos em 3 grupos de doentes - um grupo com tratamento individual, um grupo com tratamento generalizado, através da criação de um programa musical semanal, e um grupo de controlo.

A população em estudo será a de doentes internados em Cuidados Intensivos de etiologia variável, cuja recuperação seja superior a 3 dias.

Tudo isso sem prejudicar (ou mesmo melhorar) o bem-estar do trabalhador, a fim de melhorar o desfecho físico e psicológico dos pacientes.

Protocolo

Randomização e grupos de estudo

Os 3 grupos são:

1. Controle: os pacientes que pertencem a este grupo não serão encaminhados para um tratamento musicoterapêutico regulado, portanto, ouvirão os sons de fundo (alertas, vozes) diretamente no ambiente de Terapia Intensiva; o uso do rádio será permitido de acordo com julgamentos médicos/enfermeiros;
2. Tratamento personalizado: durante uma consulta de musicoterapia, cada paciente será investigado (se possível do ponto de vista neurológico) sobre as preferências musicais e será proposta uma lista de músicas possíveis que serão reproduzidas durante 2 horas por dia. Especifica-se que este gênero de intervenção, tão bem descrito e estudado na literatura, não pertence à prática clínica e, portanto, fones de ouvido para ouvir música ainda não são utilizados em nosso mutirão.

3. Tratamento generalizado: será realizado através da criação de uma 'playlist semanal' com as seguintes considerações:

   1. Reprodução sonora diária das 7h às 23h, com intervalo de 10 minutos a cada 50 minutos de música;
   2. Espalhe pelo ambiente com alto-falantes específicos, em volume controlado (30-50 dB);
   3. Escolha de playlist de músicas clássicas e modernas, com escuta muito fácil, selecionadas de acordo com as horas diárias para restaurar o ritmo circadiano e seguindo atividades previsíveis de cuidados prestados aos pacientes (cuidados higiênicos, varejo alimentar, administração de outras terapias, fisioterapia, visita de familiares , …);
   4. Mixagem de faixas para que haja continuidade e fluidez de escuta.

Os pacientes serão designados aleatoriamente para os grupos de estudo. Tendo em vista que a intervenção proposta é de natureza ambiental (em grupo controle e musicoterapia), os pacientes respeitando os critérios de inclusão e exclusão ao protocolo serão divididos de acordo com a sala ocupada. O estudo é configurado como um estudo randomizado, não cego.

O ambiente onde será realizado o estudo, o departamento de Anestesia e Rianimazione do Hospital San Paolo - Universitário, não possui box individual, mas 3 quartos abertos, cada um com 2 leitos, nos quais os leitos de solteiro são separados por cerca de 5 metros. Essa questão logística não atrapalhará a execução do estudo, pois nada muda com os pacientes do grupo controle sobre o bom manejo ambiental; para grupo de musicoterapia personalizada o uso de fones de ouvido evita a sobreposição de músicas vindas de outros pacientes; igualmente para a musicoterapia generalizada, tendo em vista o caráter da intervenção que proporciona a exposição passiva dos pacientes à música reproduzida em todo o ambiente da sala, os resultados não serão relativamente impactados pela enfermaria. As 3 salas são bem desarticuladas entre si, de modo que a música vinda de uma dificilmente chega às outras.

Dados coletados Serão medidos os dias livres de neuroativos de cada paciente e a dosagem total de neuroativos administrados. Além disso, será registrada a eventual necessidade de uso de contenções para segurança e duração do paciente.

Uma vez por turno de enfermagem, os níveis de ansiedade serão detectados, medidos com o número da escala verbal (VNR), a agitação, medida com a escala RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale), e a dor será detectada com a escala VNR ou medidas comportamentais (Behavioral Pain Scale, BPS).

Além disso, as horas de sono declaradas no prontuário serão registradas com base na avaliação dos enfermeiros.

Por meio de entrevistas semiestruturadas, será investigado o bem-estar dos profissionais de saúde e familiares, bem como a interferência percebida da intervenção baseada na musicoterapia; o impacto da experiência em Cuidados Intensivos na vida dos familiares será avaliado através de um questionário validado (SSS- Short Scale for PTSS).

Para verificar a viabilidade da proposta de musicoterapia generalizada, será registrado o número de interrupções da reprodução musical por motivos clínicos contingentes.

Análise dos dados A partir dos dados recolhidos, organizados numa base de dados de acordo com a política de privacidade aplicável (lei 196/2003), será possível verificar se a utilização da musicoterapia personalizada e generalizada em doentes internados em Cuidados Intensivos, em diferentes contextos de cuidados, permite uma redução da dose total de analgésicos/ sedativos/ antipsicóticos administrados.

Toda a análise será centralizada na instituição dos investigadores.

Tamanho da amostra Assumindo a possibilidade de transformar os dados com o método de Blom, a fim de obter uma distribuição normal e assim maior poder em amostras de igual amplitude, e assumindo um tamanho de efeito de 0,30 e uma duplicação do parâmetro do desfecho principal (dias livres de drogas neuroativas administração) nos 2 grupos de intervenção em comparação com o grupo de controle, o tamanho da amostra necessário ou um poder efetivo de 80% é de 53 indivíduos por grupo. Esse tamanho de amostra também é suficiente para cobrir a análise realizada comparando medidas repetidas no mesmo paciente. Para tanto, será utilizado um modelo linear que requer 51 sujeitos por grupos, assumindo um coeficiente de correlação de 0,5 entre as medidas e um efeito de tamanho de 0,25. O dimensionamento foi realizado com o software SAS.

Análise estatística Os dados serão expressos como mediana (desvio padrão) se normalmente distribuídos (teste de Shapiro-Francia), ou como mediana (intervalo interquartil) caso contrário. Os dados serão transcritos dos registros clínicos em uma planilha de cálculos do Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EUA). A análise estatística será realizada com Stata/SE 12.0 (StataCorp, College Station, TX EUA). Para cada comparação será considerada significância estatística para valores de p