Musicoterapia generalizada versus personalizada en la UCI para reducir la sedación

Introducción La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es una de las principales causas de estrés y dificultades tanto físicas como emocionales para los pacientes y sus familias.

Se han realizado estudios en las Unidades de Cuidados Intensivos de investigadores y otras y se propusieron investigar las principales causas de estrés en pacientes críticos; entre los factores más significativos se demostró que están los tratamientos que salvan vidas, como la ventilación mecánica, los procedimientos invasivos, la restricción del movimiento, el dolor y la incapacidad para expresarlo verbalmente, el entorno caracterizado por la estimulación constante con luz y sonido, la pérdida de interacción con los seres queridos y el personal y privación del sueño.

A pesar del uso de protocolos y herramientas para evaluar la sedación, muchos pacientes continúan con altos niveles de ansiedad. Un tratamiento inadecuado de esta condición se asocia con un aumento de la actividad simpática que provoca disnea y un aumento en el consumo de oxígeno del miocardio.

Ante ello, es clara la necesidad de encontrar nuevas estrategias e instrumentos que permitan maximizar el confort de los pacientes críticos, promoviendo el alivio del dolor, la ansiedad, el estrés y la agitación y minimizando la necesidad de terapia sedante.

Entre el tratamiento no farmacológico, la hipnosis y las técnicas de relajación, la implementación de la comunicación con el paciente, la musicoterapia y el apoyo físico se muestran eficaces (7).

El uso de la música como complemento terapéutico está descrito en la literatura desde hace mucho tiempo, utilizando una selección racional en la composición musical. La aplicación de música para obtener un beneficio para la salud se define como musicoterapia.

La principal pregunta de investigación a la que pretende dar respuesta este estudio es la eficacia de la musicoterapia en la reducción de la necesidad de analgésicos y sedantes, así como en la reducción de la ansiedad y la soledad, y en el restablecimiento de los patrones normales de sueño. Cabe señalar que la música trae beneficios significativos ya que no tiene contraindicaciones y es inmediatamente utilizable por todos. Las experiencias italianas en el campo de la musicoterapia en la Unidad de Cuidados Intensivos son bajas.

Con este proyecto de musicoterapia, los investigadores pretenden construir una intervención multifactorial para reducir los factores de riesgo de estrés de los pacientes y sus familias, aún no aplicada en nuestro país.

Razón fundamental

Muchos factores influyen en la eficacia de la musicoterapia: la edad, el sexo, las capacidades cognitivas, los niveles de estrés, la ansiedad, el dolor, la educación musical, la familiaridad con un determinado tipo de música, las preferencias individuales y la cultura son elementos que pueden modificar el efecto de determinada música. selección sobre el tema (19, 20). A partir de esto, existe la necesidad de una elección individual y un seguimiento cuidadoso de los efectos que la música tiene en cada individuo.

La musicoterapia en el tratamiento del estrés en la Unidad de Cuidados Intensivos

Un metaanálisis reciente (21) revela que escuchar música puede causar una reducción de los niveles de ansiedad en pacientes con ventilación mecánica; algunos estudios muestran, además, una reducción de la necesidad analgésica y sedante en respuesta a la aplicación de un tratamiento de musicoterapia.

Mecanismos subyacentes a la eficacia de la musicoterapia Una teoría compartida sobre la reducción de la ansiedad inducida por la música es que ayuda a los pacientes a distanciar sus mentes de los factores ambientales de estrés para concentrarse en sonidos agradables e incentivos calmantes (8, 22).

El efecto de la música es extenso, brindando además a los pacientes una experiencia estética que ofrece comodidad y paz en una situación estresante. Las intervenciones guiadas por musicoterapeutas son más efectivas porque la música utilizada se adapta a las necesidades de ese momento determinado, gracias a las habilidades profesionales. Si la música es seleccionada personalmente por el paciente, esto proporciona una mayor sensación de control en el ambiente, como el de la Unidad Intensiva, donde el paciente es casi totalmente dependiente de los trabajadores de la salud (23).

Desde el punto de vista neuropsicológico, se suponía que la música tiene un efecto relajante a través de su impacto sobre el sistema nervioso central y autónomo (24-26); más concretamente, su aplicación determina un efecto deletéreo sobre el sistema simpático, lo que conduce a una reducción de las catecolaminas circulantes ya una disminución de la estimulación nerviosa y muscular (25,27). Los beneficios potenciales que resultan son la reducción del dolor, la reducción de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el consumo de oxígeno y la tensión muscular (2).

Hipótesis del estudio La hipótesis de este estudio es que el uso de musicoterapia en pacientes críticos puede conducir a un aumento significativo de los días libres de terapia neuroactiva (analgésicos, sedantes, ansiolíticos, antipsicóticos) en los primeros 28 días posteriores al Intensivo. Ingreso en la Unidad de Atención, en ausencia de reducción estadísticamente significativa del índice de bienestar de los trabajadores de la salud.

Todos estos datos no están disponibles en la literatura y representarían una ventaja no discutida en la promoción del bienestar de los pacientes críticos durante la recuperación en Cuidados Intensivos ya distancia de la misma; esto también puede dar lugar a posibles implicaciones significativas en términos de una asistencia más eficaz y una menor duración de la estancia.

Propósito del estudio

El presente estudio tiene como objetivo principal verificar si el uso de la musicoterapia como intervención individualizada o generalizada en pacientes hospitalizados en Cuidados Intensivos, en diferentes escenarios de cura, permite una reducción de la dosis total de analgésicos/sedantes/antipsicóticos administrados. Los investigadores analizarán si la intervención propuesta de musicoterapia puede tener un papel en dar las siguientes ventajas:

• aumento de las horas de sueño de los pacientes,
• reducción de las manifestaciones de ansiedad y agitación psicomotora,
• mejora del bienestar laboral,
• menor grado de ansiedad, estrés y síntomas postraumáticos de la familia,
• reducción de la frecuencia y duración de la restricción física,
• factibilidad de la propuesta de musicoterapia generalizada, a través de la comprensión de la frecuencia en que la música es interrumpida por razones de contingencia clínica.

Para ello, se compararán los datos obtenidos de 3 grupos de pacientes: un grupo con tratamiento individual, un grupo con tratamiento generalizado, mediante la creación de un programa musical semanal, y un grupo control.

La población en estudio será la de pacientes hospitalizados en Cuidados Intensivos por etiologías variables, cuya recuperación sea superior a 3 días.

Todo ello sin menoscabar (o incluso mejorar) el bienestar de los trabajadores, con el fin de mejorar el resultado físico y psicológico de los pacientes.

Protocolo

Aleatorización y grupos de estudio

Los 3 grupos son:

1. Control: los pacientes que pertenecen a este grupo no serán asignados a un tratamiento de musicoterapia reglado, por lo que escucharán los sonidos de fondo (alertas, voces) directamente en el ambiente de Cuidados Intensivos; se permitirá el uso de la radio según criterio médico/enfermería;
2. Trato personalizado: durante una consulta de musicoterapia se investigará a cada paciente (si es posible desde el punto de vista neurológico) sobre sus preferencias musicales y se propondrá una lista de posibles músicas que se reproducirán durante 2 horas al día. Se especifica que este género de intervención, en la medida en que está bien descrito y estudiado en la literatura, no pertenece a la práctica clínica y, por lo tanto, los auriculares para escuchar música aún no se utilizan en nuestro grupo de trabajo.

3. Tratamiento generalizado: se llevará a cabo mediante la creación de una 'playlist semanal' con las siguientes consideraciones:

   1. Reproducción de sonido diaria de 7 am a 11 pm, con 10 minutos de descanso aproximadamente cada 50 minutos de música;
   2. Difundirse por el entorno con altavoces específicamente designados, a un volumen controlado (30-50 dB);
   3. Elección de playlist de música tanto clásica como moderna, de muy fácil escucha, seleccionada en función de los horarios diarios para restablecer el ritmo circadiano y siguiendo actividades predecibles de atención a los pacientes (atención higiénica, alimentación al por menor, administración de otras terapias, fisioterapia, visita de familiares , …);
   4. Mezclar pistas para que haya continuidad y fluidez de escucha.

Los pacientes serán asignados aleatoriamente a los grupos de estudio. En base a que la intervención propuesta tiene carácter ambiental (en grupo control y musicoterapia), los pacientes respetando los criterios de inclusión y exclusión al protocolo serán divididos según la habitación ocupada. El estudio está configurado como un estudio aleatorizado, no ciego.

El ambiente donde se llevará a cabo el estudio, el departamento de Anestesia e Rianimazione del Hospital San Paolo - Universidad, no tiene box individual sino 3 habitaciones abiertas, cada una con 2 camas, en las que las camas individuales están separadas por cerca de 5 metros. Este problema logístico no obstaculizará la ejecución del estudio ya que nada cambia con los pacientes del grupo de control sobre el manejo ambiental adecuado; para el grupo de musicoterapia personalizado el uso de auriculares evita la superposición de la música proveniente de los otros pacientes; igualmente para la musicoterapia generalizada, dada la naturaleza de la intervención que proporciona exposición pasiva de los pacientes a la música reproducida en todo el ambiente de la sala, los resultados no serán relativamente impactados por la sala. En cambio, las 3 salas están bien separadas entre sí, de modo que la música que proviene de una difícilmente puede llegar a las otras.

Datos recopilados Se medirán los días libres de neuroactivos de cada paciente y la dosis total administrada de neuroactivos. Además, se registrará la eventual necesidad de uso de sujeciones por seguridad del paciente y duración.

Una vez por turno de enfermería, se detectarán los niveles de ansiedad medidos con la escala numérica verbal (VNR), la agitación medida con la escala RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) y el dolor con la escala VNR o medidas conductuales (Behavioral Pain Scale, BPS).

Además, las horas de sueño declaradas en la historia clínica serán registradas en base a las evaluaciones de enfermería.

A través de entrevistas semiestructuradas, se investigará el bienestar de los trabajadores de salud y familiares, así como la interferencia percibida de la intervención basada en la musicoterapia; el impacto de la experiencia en Cuidados Intensivos en la vida de los familiares será evaluado a través de un cuestionario validado (SSS-Escala Corta para PTSS).

Para comprobar la viabilidad de la propuesta de musicoterapia generalizada, se registrará el número de interrupciones de la reproducción musical por motivos clínicos contingentes.

Análisis de los datos A partir de los datos recopilados, organizados en una base de datos de conformidad con la política de privacidad aplicable (ley 196/2003), será posible verificar si el uso de musicoterapia personalizada y generalizada en pacientes hospitalizados en Cuidados Intensivos, en diferentes entornos de atención, permite una reducción de la dosis total de analgésicos/sedantes/antipsicóticos administrados.

Todo el análisis será centralizado en la institución de los investigadores.

Tamaño de la muestra Asumiendo la posibilidad de transformar los datos con el método de Blom, para obtener una distribución normal y, por lo tanto, una mayor potencia en una muestra de igual amplitud, y asumiendo un tamaño del efecto de 0,30 y una duplicación del parámetro de resultado principal (días libres de fármacos neuroactivos). administración) en los 2 grupos de intervención en comparación con el grupo control, el tamaño de muestra requerido o una potencia efectiva del 80% es de 53 sujetos por grupo. Este tamaño de muestra también es suficiente para cubrir el análisis realizado comparando mediciones repetidas en el mismo paciente. Para ello se utilizará un modelo lineal que requiere 51 sujetos por grupo, asumiendo un coeficiente de correlación de 0,5 entre medidas y un efecto tamaño de 0,25. El dimensionamiento se realizó con el software SAS.

Análisis estadístico Los datos se expresarán como mediana (desviación estándar) si se distribuyen normalmente (prueba de Shapiro-Francia), o como mediana (rango intercuartílico) en caso contrario. Se transcribirán los datos de las historias clínicas en una hoja de cálculo de Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EE. UU.). El análisis estadístico se realizará con Stata/SE 12.0 (StataCorp, College Station, TX EE. UU.). Para cada comparación se considerará significancia estadística para valores de p