Uogólniona kontra spersonalizowana muzykoterapia na OIT w celu zmniejszenia sedacji

Wstęp Oddział Intensywnej Terapii (OIOM) jest jedną z głównych przyczyn stresu oraz trudności fizycznych i emocjonalnych pacjentów i ich rodzin.

Badania zostały przeprowadzone w badaczach i innych oddziałach intensywnej terapii i postanowili zbadać główne przyczyny stresu u pacjentów w stanie krytycznym; wśród najważniejszych czynników wymieniono leczenie ratujące życie, takie jak wentylacja mechaniczna, zabiegi inwazyjne, ograniczenie ruchu, ból i brak możliwości jego werbalnego wyrażenia, środowisko charakteryzujące się ciągłą stymulacją światłem i dźwiękiem, utrata interakcji z bliskimi i personelem i brak snu.

Pomimo stosowania protokołów i narzędzi do oceny sedacji, wielu pacjentów nadal ma wysoki poziom lęku. Niewłaściwe leczenie tego schorzenia wiąże się ze zwiększoną aktywnością układu współczulnego, co powoduje duszność i wzrost zużycia tlenu przez mięsień sercowy.

W związku z tym istnieje wyraźna potrzeba znalezienia nowych strategii i instrumentów pozwalających na maksymalizację komfortu pacjentów w stanie krytycznym poprzez promowanie łagodzenia bólu, lęku, stresu i pobudzenia oraz minimalizację konieczności stosowania terapii uspokajającej.

Wśród leczenia niefarmakologicznego skuteczne są hipnoza i techniki relaksacyjne, wdrożenie komunikacji z pacjentem, muzykoterapia i wsparcie fizyczne (7).

Wykorzystanie muzyki jako uzupełnienia terapeutycznego jest opisywane w literaturze od dawna, przy zastosowaniu racjonalnej selekcji w kompozycji muzycznej. Zastosowanie muzyki w celu uzyskania korzyści zdrowotnych to zdefiniowana muzykoterapia.

Głównym pytaniem badawczym, na które stara się odpowiedzieć niniejsza praca, jest skuteczność muzykoterapii w zmniejszaniu zapotrzebowania na leki przeciwbólowe i uspokajające, a także zmniejszaniu lęku i poczucia osamotnienia oraz przywracaniu prawidłowych wzorców snu. Należy zauważyć, że muzyka przynosi wymierne korzyści, ponieważ nie ma przeciwwskazań i jest od razu dostępna dla każdego. Włoskie doświadczenia w zakresie muzykoterapii na Oddziale Intensywnej Terapii są niskie.

Za pomocą tego projektu muzykoterapii badacze zamierzają zbudować wieloczynnikową interwencję zmniejszającą czynniki ryzyka stresu pacjentów i ich rodzin, wciąż niestosowaną w naszym kraju.

Racjonalne uzasadnienie

Na skuteczność muzykoterapii wpływa wiele czynników: wiek, płeć, zdolności poznawcze, poziom stresu, niepokój, ból, wykształcenie muzyczne, znajomość określonego rodzaju muzyki, indywidualne preferencje i kultura to elementy, które mogą modyfikować działanie określonej muzyki wybór na ten temat (19, 20). Z tego wynika potrzeba indywidualnego wyboru i starannego monitorowania wpływu, jaki muzyka wywiera na każdą osobę.

Muzykoterapia w leczeniu stresu na Oddziale Intensywnej Terapii

Niedawna metaanaliza (21) ujawnia, że ​​słuchanie muzyki może powodować zmniejszenie poziomu lęku u pacjentów wentylowanych mechanicznie; niektóre badania wskazują ponadto na zmniejszenie zapotrzebowania na leki przeciwbólowe i uspokajające w odpowiedzi na zastosowanie zabiegu muzykoterapii.

Mechanizmy leżące u podstaw skuteczności muzykoterapii Powszechną teorią dotyczącą redukcji lęku wywołanego muzyką jest to, że pomaga ona pacjentom zdystansować umysł od środowiskowych czynników stresogennych i skupić się na przyjemnych dźwiękach i bodźcach uspokajających (8, 22).

Efekt muzyki jest rozległy, ponadto daje pacjentom doznania estetyczne, które dają komfort i spokój w stresującej sytuacji. Interwencje kierowane przez muzykoterapeutów są skuteczniejsze, ponieważ dzięki profesjonalnym umiejętnościom zastosowana muzyka jest dostosowana do potrzeb danej chwili. Jeśli pacjent sam wybiera muzykę, daje to duże poczucie kontroli w środowisku, jak na Oddziale Intensywnym, gdzie pacjent jest prawie całkowicie zależny od pracowników służby zdrowia (23).

Z neuropsychologicznego punktu widzenia przyjęto, że muzyka działa relaksująco poprzez wpływ na ośrodkowy i autonomiczny układ nerwowy (24-26); dokładniej jego zastosowanie warunkuje działanie delecyjne na układ współczulny, prowadzące do obniżenia krążących amin katecholowych oraz do obniżenia stymulacji nerwowej i mięśniowej (25,27). Potencjalnymi korzyściami wynikającymi z tego są zmniejszenie bólu, obniżenie ciśnienia krwi, tętna, zużycia tlenu i napięcia mięśniowego (2).

Hipoteza badania Hipoteza badania jest taka, że ​​zastosowanie muzykoterapii u krytycznie chorych pacjentów może prowadzić do znacznego wydłużenia dni wolnych od terapii neuroaktywnej (leki przeciwbólowe, uspokajające, przeciwlękowe, przeciwpsychotyczne) w ciągu pierwszych 28 dni po intensywnym Przyjęcia na Oddział Opieki, przy braku istotnego statystycznie obniżenia wskaźnika dobrostanu pracowników służby zdrowia.

Wszystkie te dane nie są dostępne w literaturze i stanowiłyby nieomówioną zaletę w promowaniu dobrostanu u pacjentów w stanie krytycznym podczas rekonwalescencji na intensywnej terapii i z dala od siebie; może to również prowadzić do ewentualnych znaczących implikacji w zakresie skuteczniejszej pomocy i krótszego czasu trwania pobytu.

Cel badania

Celem niniejszej pracy jest sprawdzenie, czy zastosowanie muzykoterapii jako zindywidualizowanej lub uogólnionej interwencji u pacjentów hospitalizowanych na OIT, w różnych warunkach leczenia, pozwala na zmniejszenie całkowitej dawki podawanych leków przeciwbólowych/uspokajających/leków przeciwpsychotycznych. Badacze przeanalizują, czy proponowana interwencja muzykoterapii może mieć wpływ na uzyskanie następujących korzyści:

• wydłużone godziny snu pacjentów,
• zmniejszenie objawów lęku i pobudzenia psychomotorycznego,
• poprawa dobrostanu pracy,
• niższy stopień lęku, stresu i objawów pourazowych rodziny,
• zmniejszenie częstotliwości i czasu trwania przymusu fizycznego,
• praktyczność propozycji uogólnionej muzykoterapii, poprzez zrozumienie częstotliwości, z jaką muzyka jest przerywana z powodów klinicznych.

W tym celu porównane zostaną dane uzyskane z 3 grup pacjentów – grupy leczonej indywidualnie, grupy leczonej uogólnionej, poprzez tworzenie tygodniowego programu muzycznego oraz grupy kontrolnej.

Badaną populacją będą pacjenci hospitalizowani na OIT z powodu zmiennej etiologii, których rekonwalescencja trwa dłużej niż 3 dni.

Wszystko bez podważania (a nawet poprawy) dobrostanu pracowników, w celu poprawy stanu fizycznego i psychicznego pacjentów.

Protokół

Randomizacja i grupy badawcze

Te 3 grupy to:

1. Kontrola: pacjenci należący do tej grupy nie będą kierowani do regulowanego zabiegu muzykoterapii, a więc będą słuchać dźwięków tła (alarmów, głosów) bezpośrednio w środowisku Intensywnej Terapii; korzystanie z radia będzie dozwolone zgodnie z orzeczeniem lekarskim/pielęgniarskim;
2. Spersonalizowane leczenie: podczas konsultacji muzykoterapeutycznej każdy pacjent zostanie zbadany (w miarę możliwości neurologicznie) pod kątem preferencji muzycznych i zostanie zaproponowana lista możliwych utworów muzycznych, które będą odtwarzane przez 2 godziny dziennie. Stwierdzono, że ten rodzaj interwencji, na ile dobrze opisany i zbadany w literaturze, nie przynależy do praktyki klinicznej, w związku z czym słuchawki do słuchania muzyki nie są jeszcze stosowane w naszym zespole zadaniowym.

3. Leczenie uogólnione: zostanie przeprowadzone poprzez utworzenie „cotygodniowej listy odtwarzania” z uwzględnieniem następujących kwestii:

   1. Codzienna reprodukcja dźwięku od 7:00 do 23:00, z 10-minutową przerwą co około 50 minut muzyki;
   2. Rozprzestrzeniaj się po otoczeniu za pomocą specjalnie wyznaczonych głośników, z kontrolowaną głośnością (30-50 dB);
   3. Wybór playlisty muzycznej zarówno klasycznej, jak i nowoczesnej, z bardzo łatwym słuchaniem, dobieranej zgodnie z godzinami dnia w celu przywrócenia rytmu okołodobowego oraz następujących po przewidywalnych czynnościach opieki nad pacjentem (pielęgnacja higieniczna, żywność detaliczna, podawanie innych terapii, fizjoterapia, wizyta bliskich , …);
   4. Miksowanie utworów tak, aby zachować ciągłość i płynność odsłuchu.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grup badawczych. Ze względu na to, że proponowana interwencja ma charakter środowiskowy (w grupie kontrolnej i muzykoterapeutycznej), pacjenci spełniający kryteria włączenia i wyłączenia z protokołu zostaną podzieleni według zajmowanej sali. Badanie jest skonfigurowane jako badanie z randomizacją, a nie badanie ślepe.

Środowisko, w którym odbędzie się badanie, oddział Anestesia e Rianimazione szpitala San Paolo - University, nie ma pojedynczej loży, ale 3 otwarte sale, każda z 2 łóżkami, w których pojedyncze łóżka są oddzielone o około 5 metrów. Ta kwestia logistyczna nie będzie utrudniać realizacji badania, ponieważ w przypadku pacjentów z grupy kontrolnej nic się nie zmienia w zakresie należytego zarządzania środowiskowego; w przypadku spersonalizowanej grupy muzykoterapeutycznej użycie słuchawek pozwala uniknąć nakładania się muzyki pochodzącej od innych pacjentów; podobnie w przypadku muzykoterapii uogólnionej, ze względu na charakter interwencji polegający na biernej ekspozycji pacjentów na muzykę odtwarzaną w całym otoczeniu sali, oddział nie będzie miał względnego wpływu na wyniki. Zamiast tego 3 pokoje są dobrze rozłączne między sobą, więc muzyka pochodząca z jednego z trudem dociera do pozostałych.

Zgromadzone dane Zmierzone zostaną dni wolne od leków neuroaktywnych każdego pacjenta oraz całkowita dawka podanego leku neuroaktywnego. Ponadto zostanie zarejestrowana ewentualna potrzeba użycia środków unieruchamiających ze względu na bezpieczeństwo pacjenta i czas trwania.

Raz na zmianę pielęgniarską wykrywane będą poziomy lęku mierzone za pomocą skali słownej (VNR), pobudzenie mierzone za pomocą skali RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale), a ból będzie wykrywany za pomocą skali VNR lub miar behawioralnych (behawioralna skala bólu, BPS).

Ponadto godziny snu zadeklarowane w dokumentacji medycznej będą rejestrowane na podstawie ocen pielęgniarek.

Poprzez częściowo ustrukturyzowane wywiady zbadane zostanie dobrostan pracowników służby zdrowia i ich krewnych, a także postrzegana ingerencja interwencji opartej na muzykoterapii; wpływ doświadczenia w Intensywnej Terapii na życie bliskich zostanie oceniony za pomocą zwalidowanego kwestionariusza (SSS – Short Scale for PTSS).

W celu zweryfikowania wykonalności propozycji uogólnionej muzykoterapii rejestrowana będzie liczba przerw w odtwarzaniu muzyki z warunkowych przyczyn klinicznych.

Analiza danych Na podstawie zebranych danych, uporządkowanych w bazie danych zgodnie z obowiązującą polityką prywatności (ustawa 196/2003), będzie można zweryfikować, czy stosowanie muzykoterapii spersonalizowanej i uogólnionej u pacjentów hospitalizowanych na Oddziałach Intensywnej Terapii, w różnych warunkach opiekuńczych, pozwala na zmniejszenie całkowitej dawki podawanych leków przeciwbólowych/uspokajających/przeciwpsychotycznych.

Cała analiza zostanie scentralizowana w instytucji prowadzącej dochodzenie.

Wielkość próby Zakładając możliwość przekształcenia danych metodą Bloma w celu uzyskania rozkładu normalnego, a więc większej mocy w próbie o jednakowej amplitudzie oraz przyjmując wielkość efektu równą 0,30 i podwojenie parametru wyniku głównego (dni wolne od leków neuroaktywnych podawanie) w 2 grupach interwencji w porównaniu z grupą kontrolną, wymagana wielkość próby lub efektywna moc 80% to 53 osoby na grupę. Ta wielkość próbki jest również wystarczająca do objęcia przeprowadzonej analizy porównującej pomiary powtórzone u tego samego pacjenta. W tym celu wykorzystany zostanie model liniowy, który wymaga 51 osób na grupy, przy założeniu współczynnika korelacji 0,5 między pomiarami i efektu wielkości 0,25. Rozmiary przeprowadzono za pomocą oprogramowania SAS.

Analiza statystyczna Dane zostaną wyrażone jako mediana (odchylenie standardowe), jeśli rozkład normalny (test Shapiro-Francia), lub podobnie jak mediana (zakres międzykwartylowy), w przeciwnym razie. Dane zostaną przepisane z dokumentacji klinicznej na arkusz obliczeń Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA). Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona za pomocą Stata/SE 12.0 (StataCorp, College Station, TX USA). Dla każdego porównania istotność statystyczna będzie brana pod uwagę dla wartości p