Metakognitivní terapie a pracovní intervence pro pacienty v pracovní neschopnosti z důvodu běžných duševních poruch

Běžné poruchy duševního zdraví (CMD), jako je úzkost a deprese, jsou hlavními přispěvateli ke globální zátěži nemocí, vytvářejí značné náklady pro společnosti v podobě snížené produktivity a zvýšených vyplácených dávek. V roce 2010 byly celosvětové náklady na mentální postižení odhadnuty na 2,5–8,5 bilionu USD ve ztrátě produkce a předpokládá se, že se tato částka do roku 2030 zdvojnásobí, pokud nebudou zavedena účinná politická opatření. V zemích se středními a vysokými příjmy pochází 30–50 % žádostí o zdravotní postižení z problémů duševního zdraví a tento podíl je pravděpodobně vyšší u mladší části pracovní síly. V Evropě je deprese odpovědná za 13,7 % všech let prožitých s postižením a úzkostné poruchy mají pravděpodobně podobný dopad. Problémy duševního zdraví patří mezi hlavní příčiny invalidity a předčasného odchodu do důchodu v celém evropském regionu.

U postižených jedinců úzkost a deprese snižují kvalitu života, snižují funkčnost a zvyšují riziko dalších zdravotních problémů. Nemocenská dovolená se často používá u dospělých s CMD, ale nemusí být vždy užitečná. Vyhýbání se a izolace jsou strategie chování, které udržují úzkost a depresi. Absence v práci, která je důležitou sociální oblastí, může toto chování posílit a bránit zotavení. I při kontrole vlivu špatného zdraví může krátkodobá pracovní neschopnost sama o sobě zvýšit riziko budoucí dlouhodobé nepřítomnosti. Kromě toho je míra zaměstnanosti u lidí s duševním onemocněním o 10–15 % nižší než u zbytku populace. Vyloučení z pracovní síly je zase spojeno s horším duševním zdravím a může zvýšit riziko budoucí deprese a dokonce sebevraždy. Vztah mezi CMD a sníženou pracovní účastí je proto pravděpodobně obousměrný a nemocenská nemusí fungovat tak, jak bylo zamýšleno, i když je pro společnost vysoké náklady.

Individuální a společenská zátěž způsobená nemocenskou dovolenou a duševním zdravím představuje klíčovou politickou výzvu na globální agendě a potřeba účinných opatření je naléhavá. Norsko dokládá tuto naléhavou potřebu tím, že výdaje na zdravotní postižení a nepřítomnost v nemoci dosahují 5 % HDP, což je zdaleka nejvíce v OECD. Bylo vyvinuto úsilí k řešení tohoto problému prostřednictvím několika politických iniciativ, jako je celostátní program Rychlejší návrat do práce (FRW). Program usnadňuje nákup léčby od různých aktérů, aby se zkrátily čekací doby, a tím potenciálně i délka pracovní neschopnosti. Dopad programu je nejistý, protože bylo provedeno jen málo výzkumů o jeho účinnosti. Vědecké údaje o sledování norské pracovní neschopnosti většinou chybí. Navzdory velikosti výzvy existuje jasná mezera ve znalostech.

Investice do následné pracovní neschopnosti nebyly rovnoměrně rozděleny mezi skupiny pacientů. Šedesát procent všech pracovních dnů ztracených v důsledku invalidity nebo pracovní neschopnosti je způsobeno problémy s duševním zdravím a muskuloskeletálními potížemi. Nemocenská kvůli CMD roste. Je-li invalidní důchod způsoben duševními problémy, je invalidní důchod přiznán v průměru o devět let dříve než ze somatických důvodů, což má za následek ztrátu více odpracovaných let kvůli invaliditě. Ačkoli ve statistikách převládá, léčí se jen málo pacientů s CMD na nemocenské. Pouze 1,4 % zaměstnanců na nemocenské je doporučeno ke specializované léčbě duševního zdraví. Až jeden ze tří lidí, jimž byl přiznán invalidní důchod z důvodu duševního onemocnění, se před přiznáním invalidity nikdy neléčil. To ukazuje na závažné nedostatečné doporučení a nedostatečnou léčbu u této skupiny pacientů, přestože je odpovědná za většinu nákladů na nemocenskou a invaliditu.

U této skupiny pacientů je zapotřebí cílenějšího přístupu, integrace intervencí zaměřených na práci s účinnou léčbou CMD. Takový přístup zkoumaly dvě nedávné studie. V Nizozemsku provedli Lagerveld a Blonk randomizovanou kontrolovanou studii, kde 168 pacientů na nemocenské kvůli CMD dostávalo buď kognitivně behaviorální terapii (CBT), nebo CBT s integrovanou intervencí zaměřenou na práci. Jejich výsledky ukázaly 20% snížení nepřítomnosti v nemoci u pacientů, kteří dostávali intervenci zaměřenou na práci, při zachování účinné redukce symptomů. V Německu byly zjištěny podobné výsledky s menší velikostí vzorku. Multicentrická studie v Norsku sledovala data z registru 1193 pacientů s CMD, kteří dostávali různé pracovní zásahy, a prokázala jasné snížení pracovní neschopnosti a invalidity. Integrovaná léčba CMD zaměřená na práci je tedy slibnou cestou výzkumu.

Metakognitivní terapie (MCT) je léčba založená na novějším teoretickém vývoji. Prokázal vynikající výsledky u úzkosti a deprese a protokol léčby generalizované úzkostné poruchy a sociální fobie je doporučen v pokynech NICE. Spíše než zpochybňovat a měnit specifický obsah myšlení (CBT), metakognitivní léčba si klade za cíl změnit a zpochybnit maladaptivní kognitivní procesy, mezi tyto přežvykování a obavy, které jsou klíčovými složkami CMD a pracovní neschopnosti.

Studie bude randomizovaná kontrolovaná studie. Účastníky budou osoby s primární diagnózou běžných duševních poruch, úzkosti a deprese. Zkušení nezávislí diagnostici posoudí všechny pacienty pomocí strukturálních rozhovorů MINI (MINI International Neuropsychiatric Interview).

Všichni pacienti budou randomizováni v blocích do dvou skupin, aby bylo možné porovnat následující stavy: MCT a intervence zaměřené na práci a kontrolní stav na čekací listině. Po čekací době 8 nebo 12 týdnů budou pacienti ve stavu čekací listiny zařazeni do léčebného stavu. Budou provedena srovnání mezi subjekty i v rámci subjektů.

Otázky, které budou řešeny, jsou:

1. MCT a intervence zaměřené na práci budou lepší než podmínka na čekací listině, aby se účastníci vrátili do práce
2. Které změny v prediktorech souvisejících s léčbou předpovídají návrat do práce
3. MCT a intervence zaměřené na práci budou lepší než podmínka na čekací listině pro zlepšení duševního zdraví
4. MCT a intervence zaměřené na práci budou nákladově efektivnější než podmínka na čekací listině
5. Vyhodnotit udržitelnost návratu do práce u pacientů na nemocenské kvůli běžným duševním poruchám po MCT a intervencích zaměřených na práci
6. Zkoumat dopad různých potenciálních prognostických faktorů na pracovní funkce, a to jak na konci léčby, tak po ročním sledování.
7. Pokud účinek MCT a intervencí zaměřených na práci přetrvá jeden rok po ukončení terapie
8. Na základě údajů z registru prozkoumejte, zda budou pacienti během čtyř let po léčbě méně využívat nemocenskou dovolenou ve srovnání se dvěma roky před léčbou.

Metakognitivní léčebný program je založen na Wellsově manuálu. Intervence zaměřená na práci je založena na převzaté norské verzi Lagervelda a Blonka. Intervence probíhají paralelně. Pacienti, kteří dostávají MCT a intervence zaměřené na práci, budou ošetřeni maximálně 12 sezeními s týdenním trváním 45–60 minut.

Léčba bude podávána podle původních publikovaných léčebných protokolů pro MCT.

1. Všichni pacienti odeslaní na kliniku budou následně vyšetřeni při příjmu (MINI). Na základě diagnózy a kritérií pro zařazení a vyloučení budou pacienti požádáni, aby se dobrovolně zúčastnili studie a potvrdili podpisem formulář souhlasu.
2. Pacienti budou randomizováni do jedné ze dvou podmínek.
3. Pacienti budou požádáni, aby sami ohodnotili symptomy na baterii dotazníků.
4. Metakognitivní terapie zaměřená na práci bude poskytnuta pacientům ve skupině 1, zatímco skupina 2 je kontrola na pořadníku. Kontroly na čekací listině budou hodnoceny, ale nebudou léčeny a budou čekat na léčbu buď 8 nebo 12 týdnů.
5. Po čekání budou převedeni do léčebné skupiny.
6. Pacienti budou hodnoceni před léčbou, na konci léčebných týdnů v léčbě a po šesti měsících a po jednom a dvou letech sledování.
7. Přehodnocení diagnózy a závažnosti symptomů se provádí po léčbě.

Kritéria pro zotavení budou: Jacobsenova kritéria minimální změny a pacienti překračující hraniční bod na dvou opatřeních: BDI a BAI. Mezi další výsledná opatření budou patřit:

• Snížení depresivních příznaků, jak bylo měřeno pomocí dotazníků
• Počet pacientů bez diagnózy na základě MINI po léčbě
• Frekvence relapsů během šesti měsíců a po jednom roce sledování

Porovnání mezi těmito dvěma skupinami pacientů bude provedeno po léčbě. Údaje z následného sledování budou analyzovány na základě 6měsíčního a ročního sledování pro léčebný stav s vlastní zprávou a čtyřletého sledování s údaji z registru. V rámci skupiny budou provedeny analýzy za účelem odhadu velikosti účinku a odhadů významných klinických změn.

Účastníci budou randomizováni do pacientů rozdělených podle tří podmínek v poměru 1:2. Při randomizaci je kontrolován jeden faktor, a to pohlaví. Počítačový program poskytovaný NTNU WebCRF vygeneruje randomizační seznam.