Terapia metapoznawcza i interwencje w pracy u pacjentów przebywających na zwolnieniach lekarskich z powodu powszechnych zaburzeń psychicznych

Powszechne zaburzenia zdrowia psychicznego (CMD), takie jak lęk i depresja, są głównymi czynnikami przyczyniającymi się do globalnego obciążenia chorobami, generując znaczne koszty dla społeczeństw w postaci zmniejszonej produktywności i zwiększonych wypłat świadczeń. W 2010 roku światowy koszt utraty zdrowia psychicznego oszacowano na 2,5-8,5 bilionów USD w wyniku utraconej produkcji, a przewiduje się, że suma ta podwoi się do 2030 roku, jeśli nie zostaną wdrożone skuteczne środki polityczne. W krajach o średnich i wysokich dochodach 30-50% wniosków o przyznanie renty inwalidzkiej wynika z problemów ze zdrowiem psychicznym, a odsetek ten jest prawdopodobnie większy wśród młodszej części siły roboczej. W Europie depresja odpowiada za 13,7% wszystkich lat przeżytych z niepełnosprawnością, a zaburzenia lękowe prawdopodobnie mają podobny wpływ. Problemy ze zdrowiem psychicznym należą do głównych przyczyn niepełnosprawności i wcześniejszej emerytury w całym regionie europejskim.

U osób dotkniętych chorobą lęk i depresja obniżają jakość życia, pogarszają funkcjonowanie i zwiększają ryzyko dalszych problemów zdrowotnych. Zwolnienie chorobowe jest często stosowane w przypadku osób dorosłych z CMD, ale nie zawsze może być pomocne. Unikanie i izolacja to strategie behawioralne, które utrzymują lęk i depresję. Nieobecność w pracy, ważnej arenie społecznej, może wzmacniać to zachowanie, utrudniając powrót do zdrowia. Nawet przy uwzględnieniu wpływu złego stanu zdrowia, krótkoterminowe zwolnienia chorobowe mogą same w sobie zwiększać ryzyko przyszłej długoterminowej nieobecności. Ponadto wskaźniki zatrudnienia są o 10-15% niższe w przypadku osób ze złym zdrowiem psychicznym niż w przypadku reszty populacji. Wykluczenie z rynku pracy wiąże się z kolei z gorszym zdrowiem psychicznym i może zwiększać ryzyko przyszłej depresji, a nawet samobójstwa. Związek między CMD a zmniejszonym udziałem w pracy jest zatem prawdopodobnie dwukierunkowy, a zwolnienia chorobowe mogą nie działać zgodnie z zamierzeniami, pomimo wysokich kosztów dla społeczeństwa.

Indywidualne i społeczne obciążenia wynikające ze zwolnień lekarskich i zdrowia psychicznego stanowią kluczowe wyzwanie polityczne w globalnej agendzie, a potrzeba skutecznych środków jest pilna. Norwegia jest przykładem tej pilnej potrzeby, ponieważ wydatki na niepełnosprawność i absencję chorobową wynoszą łącznie 5 % PKB, zdecydowanie najwięcej w OECD. Podjęto wysiłki w celu rozwiązania tego problemu poprzez kilka inicjatyw politycznych, takich jak ogólnokrajowy program Szybszy powrót do pracy (FRW). Program ułatwia kupowanie leczenia od różnych podmiotów, aby skrócić czas oczekiwania, a tym samym potencjalnie czas trwania zwolnienia chorobowego. Wpływ programu jest niepewny, ponieważ przeprowadzono niewiele badań dotyczących jego skuteczności. W większości nie ma danych naukowych na temat działań następczych po zwolnieniu chorobowym w Norwegii. Pomimo skali wyzwania istnieje wyraźna luka w wiedzy.

Inwestycje w kontynuację zwolnień chorobowych nie zostały równo rozłożone między grupy pacjentów. Sześćdziesiąt procent wszystkich dni roboczych utraconych z powodu niepełnosprawności lub zwolnień lekarskich wynika z problemów ze zdrowiem psychicznym i dolegliwościami układu mięśniowo-szkieletowego. Rośnie liczba zwolnień lekarskich z powodu CMD. Jeśli jest to spowodowane problemami ze zdrowiem psychicznym, renta z tytułu niezdolności do pracy jest przyznawana średnio dziewięć lat wcześniej niż z przyczyn somatycznych, co skutkuje większą liczbą lat pracy straconych z powodu niepełnosprawności. Chociaż jest to powszechne w statystykach, niewielu pacjentów z CMD na zwolnieniach lekarskich otrzymuje leczenie. Jedynie 1,4% pracowników przebywających na zwolnieniach lekarskich kierowanych jest na specjalistyczne leczenie psychiatryczne. Aż co trzecia osoba, której przyznano rentę z tytułu niezdolności do pracy z powodu choroby psychicznej, nigdy nie korzystała z żadnej formy leczenia przed orzeczeniem o niepełnosprawności. Świadczy to o poważnym niedostatecznym skierowaniu i niewystarczającym leczeniu tej grupy pacjentów, mimo że jest ona odpowiedzialna za większość kosztów zwolnień chorobowych i niepełnosprawności.

W przypadku tej grupy pacjentów potrzebne jest bardziej ukierunkowane podejście, łączące interwencje ukierunkowane na pracę ze skutecznym leczeniem CMD. Takie podejście zbadano w dwóch ostatnich badaniach. W Holandii Lagerveld i Blonk przeprowadzili randomizowane badanie kontrolowane, w którym 168 pacjentów przebywających na zwolnieniu lekarskim z powodu CMD otrzymało terapię poznawczo-behawioralną (CBT) lub CBT ze zintegrowaną interwencją skoncentrowaną na pracy. Ich wyniki wykazały 20-procentowy spadek absencji chorobowej u pacjentów otrzymujących interwencję ukierunkowaną na pracę, przy jednoczesnym utrzymaniu skutecznej redukcji objawów. W Niemczech podobne wyniki uzyskano przy mniejszej liczebności próby. W wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym w Norwegii przeanalizowano dane rejestrowe dotyczące 1193 pacjentów z CMD otrzymujących różnorodne interwencje związane z pracą, co wykazało wyraźne zmniejszenie liczby zwolnień lekarskich i niepełnosprawności. Zintegrowane, ukierunkowane na pracę leczenie CMD jest zatem obiecującą drogą badań.

Terapia metapoznawcza (MCT) to terapia oparta na nowszych osiągnięciach teoretycznych. Wykazała doskonałe wyniki w przypadku lęku i depresji, a protokół leczenia uogólnionych zaburzeń lękowych i fobii społecznej jest zalecany w wytycznych NICE. Zamiast kwestionować i zmieniać określoną treść myśli (CBT), leczenie metapoznawcze ma na celu zmianę i kwestionowanie nieprzystosowawczych procesów poznawczych, w tym ruminacji i martwienia się, które są kluczowymi składnikami CMD i zwolnień lekarskich.

Badanie będzie randomizowaną próbą kontrolną. Uczestnikami będą osoby z pierwotną diagnozą powszechnych zaburzeń psychicznych, lęku i depresji. Doświadczeni niezależni diagności dokonają oceny wszystkich pacjentów za pomocą wywiadów strukturalnych MINI (MINI International Neuropsychiatric Interview).

Wszyscy pacjenci zostaną randomizowani w blokach do dwóch grup w celu porównania następujących warunków: MCT i interwencje skoncentrowane na pracy oraz stan kontrolny listy oczekujących. Po okresie oczekiwania wynoszącym 8 lub 12 tygodni pacjenci znajdujący się na liście oczekujących zostaną przydzieleni do warunku leczenia. Przeprowadzone zostaną zarówno porównania międzyobiektowe, jak i wewnątrzprzedmiotowe.

Pytania, które zostaną poruszone to:

1. MCT i interwencje skoncentrowane na pracy będą skuteczniejsze niż stan listy oczekujących, jeśli chodzi o powrót uczestników do pracy
2. Jakie zmiany predyktorów związanych z leczeniem przewidują powrót do pracy
3. MCT i interwencje skoncentrowane na pracy będą lepsze niż stan listy oczekujących na poprawę zdrowia psychicznego
4. Interwencje MCT i skoncentrowane na pracy będą bardziej opłacalne niż stan listy oczekujących
5. Ocena trwałości powrotu do pracy pacjentów przebywających na zwolnieniach lekarskich z powodu powszechnych zaburzeń psychicznych po MCT i interwencjach skoncentrowanych na pracy
6. Zbadanie wpływu różnych potencjalnych czynników prognostycznych na funkcjonowanie w pracy, zarówno pod koniec leczenia, jak iw rocznej obserwacji.
7. Czy efekt MCT i interwencji skoncentrowanych na pracy utrzyma się rok po zakończeniu terapii
8. Zbadaj, czy pacjenci będą rzadziej korzystali ze zwolnień chorobowych w ciągu czterech lat następujących po leczeniu w porównaniu z dwoma latami poprzedzającymi leczenie na podstawie danych z rejestru.

Program leczenia metapoznawczego oparty jest na podręczniku Wellsa. Interwencja skoncentrowana na pracy opiera się na przyjętej norweskiej wersji Lagervelda i Blonka. Interwencje prowadzone są równolegle. Pacjenci, którzy otrzymują MCT i interwencje skoncentrowane na pracy, będą leczeni do maksymalnie 12 sesji, z cotygodniową sesją trwającą 45-60 minut.

Leczenie będzie prowadzone zgodnie z opublikowanymi przez autorów protokołami leczenia MCT.

1. Wszyscy pacjenci kierowani do kliniki będą kolejno oceniani przy przyjęciu (MINI). Na podstawie diagnozy oraz kryteriów włączenia i wyłączenia, pacjenci zostaną poproszeni o dobrowolne zgłoszenie się do badania i potwierdzenie poprzez podpisanie formularza zgody.
2. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednego z dwóch warunków.
3. Pacjenci zostaną poproszeni o samoocenę objawów na podstawie zestawu kwestionariuszy samoopisowych.
4. Skoncentrowana na pracy terapia metakognitywna zostanie podana pacjentom z grupy 1, podczas gdy grupa 2 jest kontrolną listą oczekujących. Kontrole z listy oczekujących zostaną ocenione, ale nie będą leczone i będą czekać na leczenie przez 8 lub 12 tygodni.
5. Po odczekaniu zostaną przeniesieni do grupy zabiegowej.
6. Pacjenci będą oceniani przed leczeniem, pod koniec tygodniowego leczenia, po sześciu miesiącach oraz po roku i dwóch latach obserwacji.
7. Ponowna ocena rozpoznania i nasilenia objawów jest dokonywana po zakończeniu leczenia.

Kryteriami powrotu do zdrowia będą: kryteria Jacobsena minimalnej zmiany i pacjenci przekraczający punkt odcięcia na dwóch miarach: BDI i BAI. Inne mierniki wyniku będą obejmować:

• Redukcja objawów depresyjnych mierzona kwestionariuszami samoopisowymi
• Liczba pacjentów bez rozpoznania na podstawie MINI po leczeniu
• Wskaźnik nawrotów w ciągu sześciu miesięcy i po roku obserwacji

Porównanie między dwiema grupami pacjentów zostanie przeprowadzone po zakończeniu leczenia. Dane kontrolne zostaną przeanalizowane na podstawie 6-miesięcznej i rocznej obserwacji stanu leczenia z samoopisem i czteroletniej obserwacji z danymi z rejestru. Przeprowadzone zostaną analizy wewnątrzgrupowe w celu oszacowania wielkości efektu i znaczących szacunków zmian klinicznych.

Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do pacjentów podzielonych na trzy warunki w stosunku 1:2. Podczas randomizacji kontrolowany jest jeden czynnik, a mianowicie płeć. Program komputerowy dostarczony przez NTNU WebCRF wygeneruje listę randomizacji.