Metakognitiv terapi och arbetsinsatser för sjukskrivna patienter på grund av vanliga psykiska störningar

Vanliga psykiska störningar (CMD) som ångest och depression är ledande bidragsgivare till den globala sjukdomsbördan, vilket genererar betydande kostnader för samhällen i minskad produktivitet och ökade förmånsutbetalningar. År 2010 uppskattades den globala kostnaden för funktionshinder för psykisk hälsa till 2,5-8,5 biljoner dollar i förlorad produktion, och summan beräknas fördubblas till 2030 om inte effektiva politiska åtgärder genomförs. För medel- och höginkomstländer kommer 30-50 % av ansökningarna om funktionshinder från psykiska problem, och andelen är sannolikt större bland den yngre delen av arbetskraften. I Europa är depression ansvarig för 13,7 % av alla år som levt med funktionsnedsättning, och ångestsyndrom har sannolikt liknande effekt. Psykiska hälsoproblem är bland de främsta orsakerna till funktionshinder och förtidspensionering i hela Europa.

För drabbade individer sänker ångest och depression livskvaliteten, minskar funktionen och ökar risken för ytterligare hälsoproblem. Sjukskrivning används ofta för vuxna med CMD, men är kanske inte alltid till hjälp. Undvikande och isolering är beteendestrategier som upprätthåller ångest och depression. Frånvaro från arbetet, en viktig social arena, kan förstärka detta beteende och hindra återhämtning. Även vid kontroll av effekterna av ohälsa kan korttidssjukskrivningar i sig öka risken för framtida långtidsfrånvaro. Dessutom är sysselsättningsgraden 10-15 % lägre för personer med psykisk ohälsa än resten av befolkningen. Utestängning från arbetskraften är i sin tur förknippat med sämre psykisk hälsa och kan öka risken för framtida depression och till och med självmord. Sambandet mellan CMD och minskat arbetsdeltagande är därför sannolikt dubbelriktat och sjukskrivningar kanske inte fungerar som tänkt trots dess höga kostnad för samhället.

Den individuella och samhälleliga bördan från sjukfrånvaro och psykisk hälsa utgör en central politisk utmaning på den globala agendan och behovet av effektiva åtgärder är akut. Norge exemplifierar detta akuta behov eftersom utgifterna för funktionshinder och sjukfrånvaro uppgår till totalt 5 % av BNP, vilket är den överlägset högsta i OECD. Ansträngningar har gjorts för att ta itu med frågan genom flera politiska initiativ, såsom det rikstäckande programmet Faster Return to Work (FRW). Programmet underlättar att köpa behandling från olika aktörer för att minska väntetiderna och därmed potentiellt sjukskrivningstiden. Effekten av programmet är osäker, eftersom lite forskning har gjorts om dess effektivitet. Vetenskapliga data om norsk sjukfrånvarouppföljning saknas för det mesta. Trots omfattningen av utmaningen finns det en tydlig kunskapslucka.

Satsningarna på sjukfrånvarouppföljning har inte varit jämnt fördelade på patientgrupper. Sextio procent av alla arbetsdagar som förloras på grund av funktionsnedsättning eller sjukskrivning beror på psykiska problem och besvär i rörelseapparaten. Sjukfrånvaron på grund av CMD växer. På grund av psykisk ohälsa utges förtidspension i genomsnitt nio år tidigare än av somatiska skäl, vilket leder till att fler arbetsår förloras på grund av invaliditet. Även om de är vanliga i statistiken är det få CMD-patienter som är sjukskrivna som får behandling. Endast 1,4 % av de sjukskrivna är hänvisade till specialiserad psykisk vård. Så många som var tredje förtidspensionerad för psykisk ohälsa har aldrig fått någon form av behandling innan invaliditet beviljats. Detta visar på en allvarlig underremittering och underbehandling för denna patientgrupp trots att de står för merparten av sjukskrivnings- och funktionsnedsättningskostnaderna.

Ett mer riktat tillvägagångssätt, att integrera arbetsfokuserade insatser med effektiv CMD-behandling behövs för denna patientgrupp. Två nyare studier har undersökt ett sådant tillvägagångssätt. I Nederländerna genomförde Lagerveld och Blonk en randomiserad kontrollerad studie där 168 sjukskrivna patienter på grund av CMD fick antingen kognitiv beteendeterapi (KBT), eller KBT med en integrerad arbetsfokuserad intervention. Deras resultat visade en 20 % minskning av sjukfrånvaron för patienter som fick den arbetsfokuserade interventionen, samtidigt som en effektiv symtomreduktion bibehölls. I Tyskland hittades liknande resultat med en mindre urvalsstorlek. En multicenterstudie i Norge tittade på registerdata för 1193 CMD-patienter som fick en variation av arbetsspecifika interventioner, vilket visade en tydlig minskning av sjukfrånvaro och funktionshinder. Integrerad arbetsfokuserad behandling för CMD är därför en lovande forskningsväg.

Metakognitiv terapi (MCT) är en behandling som bygger på nyare teoretisk utveckling. Det har visat utmärkta resultat för ångest och depression, och behandlingsprotokollet för generaliserat ångestsyndrom och social fobi rekommenderas i NICE-riktlinjerna. Snarare än att utmana och förändra specifikt tankeinnehåll (KBT) syftar metakognitiv behandling till att förändra och utmana maladaptiva kognitiva processer, bland dessa idisslande och oro, som är nyckelkomponenter i CMD och sjukskrivning.

Studien kommer att vara en randomiserad kontrollerad studie. Deltagarna kommer att vara personer med en primär diagnos av vanliga psykiska störningar, ångest och depression. Erfarna oberoende diagnostiker kommer att bedöma alla patienter genom att använda strukturella intervjuer MINI (MINI International Neuropsychiatric Interview).

Alla patienter kommer att randomiseras i block till två grupper för att jämföra följande tillstånd: MCT och arbetsfokuserade interventioner och ett kontrolltillstånd för väntelistan. Efter väntetiden på antingen 8 eller 12 veckor kommer patienterna i väntelistan att tilldelas behandlingstillståndet. Både jämförelser mellan ämnen och inom ämnen kommer att genomföras.

Frågor som kommer att tas upp är:

1. MCT och arbetsfokuserade insatser kommer att vara överlägsna villkoret på väntelistan för att få deltagarna att återgå till arbetet
2. Vilka förändringar i prediktorer relaterade till behandling förutspår återgång till arbete
3. MCT och arbetsfokuserade insatser kommer att vara överlägsna väntelistans villkor för att förbättra mental hälsa
4. MCT och arbetsfokuserade insatser kommer att vara mer kostnadseffektiva än väntelistan
5. Utvärdera hållbarheten i återgång till arbete för patienter som är sjukskrivna på grund av vanliga psykiska störningar efter MCT och arbetsfokuserade insatser
6. Undersök påverkan av olika potentiella prognostiska faktorer på arbetsfunktionen, både i slutet av behandlingen och vid ett års uppföljning.
7. Om effekten av MCT och arbetsfokuserade interventioner kommer att bestå ett år efter avslutad terapi
8. Undersök om patienter kommer att ha minskad användning av sjukskrivning under de fyra åren efter behandling jämfört med de två åren före behandling baserat på registerdata.

Det metakognitiva behandlingsprogrammet bygger på Wells manual. Den arbetsfokuserade interventionen bygger på en adopterad norsk version av Lagerveld och Blonk. Insatserna bedrivs parallellt. De patienter som får MCT och arbetsfokuserade insatser kommer att behandlas upp till maximalt 12 sessioner, med en veckovis session på 45-60 minuter.

Behandlingen kommer att administreras i enlighet med de publicerade behandlingsprotokollen för MCT.

1. Alla patienter som remitteras till kliniken kommer att bedömas i följd vid intag (MINI). Baserat på diagnos och kriterier för inkludering och exkludering kommer patienterna att bli ombedda att frivilligt delta i studien och bekräfta genom att underteckna en form av samtycke.
2. Patienterna kommer att randomiseras till ett av de två tillstånden.
3. Patienterna kommer att bli ombedda att självbedöma symtom på ett batteri av självrapporterande frågeformulär.
4. Arbetsfokuserad metakognitiv terapi kommer att ges till patienter i grupp 1, medan grupp 2 är en väntelista. Väntelistkontroller kommer att betygsättas men inte behandlas och väntar på behandling i antingen 8 eller 12 veckor.
5. Efter väntan förs de över till behandlingsgruppen.
6. Patienterna kommer att utvärderas före behandling, vid slutet av behandlingsveckorna i behandlingen och efter sex månader och vid ett och två års uppföljning.
7. Omvärdering av diagnosen och symtomets svårighetsgrad görs genom efterbehandling.

Kriterier för återhämtning kommer att vara: Jacobsen kriterier för en minsta förändring och patienter som passerar gränsen på två mått: BDI och BAI. Andra resultatmått kommer att omfatta:

• Minskning av depressiva symtom mätt med självrapporteringsfrågeformulär
• Antal patienter utan diagnos baserad på MINI efter behandling
• Återfallsfrekvens under sex månader och vid ett års uppföljning

En jämförelse mellan de två patientgrupperna kommer att göras efter behandlingen. Uppföljningsdata kommer att analyseras baserat på 6 månaders och vid ett års uppföljning för behandlingstillståndet med självrapportering och en fyraårsuppföljning med registerdata. En inom gruppanalys kommer att genomföras för att uppskatta effektstorlekar och signifikanta kliniska förändringsuppskattningar.

Deltagarna kommer att randomiseras i patienter uppdelade på tre tillstånd i förhållandet 1:2. En faktor kontrolleras för i randomiseringen, nämligen kön. Ett datorprogram från NTNU WebCRF kommer att generera randomiseringslistan.