Metacognitieve therapie en werkinterventies voor patiënten met ziekteverlof vanwege veelvoorkomende psychische stoornissen

Veelvoorkomende psychische stoornissen (CMD) zoals angst en depressie dragen het meest bij aan de wereldwijde ziektelast en genereren aanzienlijke kosten voor samenlevingen door verminderde productiviteit en hogere uitkeringen. In 2010 werden de wereldwijde kosten van geestelijke gezondheidsproblemen geschat op 2,5 tot 8,5 biljoen dollar aan verloren productie, en de verwachting is dat dit bedrag tegen 2030 zal verdubbelen, tenzij er effectieve beleidsmaatregelen worden genomen. Voor midden- en hoge-inkomenslanden komt 30-50% van de aanvragen voor arbeidsongeschiktheid voort uit psychische problemen, en het aandeel is waarschijnlijk groter onder het jongere deel van de beroepsbevolking. In Europa is depressie verantwoordelijk voor 13,7% van alle jaren met een handicap, en angststoornissen hebben waarschijnlijk een vergelijkbare impact. Geestelijke gezondheidsproblemen behoren tot de belangrijkste oorzaken van arbeidsongeschiktheid en vervroegde pensionering in de Europese regio.

Voor getroffen personen verminderen angst en depressie de kwaliteit van leven, verminderen ze het functioneren en verhogen ze het risico op verdere gezondheidsproblemen. Ziekteverlof wordt vaak gebruikt voor volwassenen met CMD, maar is niet altijd nuttig. Vermijden en isoleren zijn gedragsstrategieën die angst en depressie in stand houden. Verzuim op het werk, een belangrijke sociale arena, kan dit gedrag versterken en herstel in de weg staan. Zelfs wanneer wordt gecorrigeerd voor de impact van een slechte gezondheid, kan kortdurend ziekteverlof op zichzelf het risico op toekomstig langdurig verzuim vergroten. Bovendien is de arbeidsparticipatie 10-15% lager voor mensen met een psychische aandoening dan voor de rest van de bevolking. Uitsluiting van de beroepsbevolking wordt op zijn beurt in verband gebracht met een slechtere geestelijke gezondheid en kan het risico op toekomstige depressies en zelfs zelfmoord vergroten. De relatie tussen CMD en verminderde arbeidsparticipatie is daarom waarschijnlijk tweerichtingsverkeer, en ziekteverlof werkt mogelijk niet zoals bedoeld, ondanks de hoge kosten voor de samenleving.

De individuele en maatschappelijke last van ziekteverzuim en geestelijke gezondheid vormt een belangrijke beleidsuitdaging op de mondiale agenda en er is dringend behoefte aan efficiënte maatregelen. Noorwegen is een voorbeeld van deze dringende noodzaak, aangezien de uitgaven voor arbeidsongeschiktheid en ziekteverzuim in totaal 5 % van het bbp bedragen, verreweg het hoogste in de OESO. Er zijn pogingen gedaan om het probleem aan te pakken door middel van verschillende beleidsinitiatieven, zoals het landelijke programma voor snellere terugkeer naar het werk (FRW). Het programma vergemakkelijkt het kopen van behandelingen van verschillende actoren om wachttijden en daarmee mogelijk de duur van het ziekteverzuim te verminderen. De impact van het programma is onzeker, aangezien er weinig onderzoek is gedaan naar de werkzaamheid ervan. Wetenschappelijke gegevens over de follow-up van ziekteverzuim in Noorwegen ontbreken grotendeels. Ondanks de omvang van de uitdaging is er een duidelijke kennislacune.

Investeringen in de follow-up van ziekteverzuim zijn niet gelijk verdeeld over patiëntengroepen. Zestig procent van alle verloren werkdagen door arbeidsongeschiktheid of ziekteverzuim is te wijten aan psychische problemen en aandoeningen aan het bewegingsapparaat. Het ziekteverzuim door CMD groeit. Wanneer het arbeidsongeschiktheidspensioen wordt veroorzaakt door psychische problemen, wordt het gemiddeld negen jaar eerder toegekend dan om somatische redenen, waardoor er meer arbeidsjaren verloren gaan door arbeidsongeschiktheid. Hoewel veel voorkomend in de statistieken, worden maar weinig CMD-patiënten met ziekteverlof behandeld. Slechts 1,4 % van de werknemers met ziekteverlof wordt doorverwezen naar een gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg. Maar liefst een op de drie mensen die een arbeidsongeschiktheidspensioen voor een psychische aandoening hebben gekregen, heeft nog nooit enige vorm van behandeling gehad voordat de arbeidsongeschiktheid werd toegekend. Dit wijst op een ernstige onderverwijzing en onderbehandeling voor deze patiëntengroep, ondanks het feit dat zij verantwoordelijk is voor het grootste deel van de kosten van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid.

Voor deze patiëntengroep is een meer gerichte aanpak nodig, waarbij werkgerichte interventies worden geïntegreerd met effectieve CMD-behandeling. Twee recente studies hebben een dergelijke aanpak onderzocht. In Nederland voerden Lagerveld en Blonk een gerandomiseerde gecontroleerde studie uit waarbij 168 patiënten met ziekteverlof vanwege CMD ofwel cognitieve gedragstherapie (CGT) ofwel CGT met een geïntegreerde werkgerichte interventie kregen. Hun resultaten toonden een afname van 20% in het ziekteverzuim voor patiënten die de werkgerichte interventie kregen, met behoud van effectieve symptoomvermindering. In Duitsland werden vergelijkbare resultaten gevonden met een kleinere steekproefomvang. In een multicentrische studie in Noorwegen werd gekeken naar registergegevens van 1193 CMD-patiënten die een variatie aan werkspecifieke interventies kregen, waaruit een duidelijke vermindering van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid bleek. Geïntegreerde werkgerichte behandeling voor CMD is dus een veelbelovende weg van onderzoek.

Metacognitieve therapie (MCT) is een behandeling die gebaseerd is op recentere theoretische ontwikkelingen. Het heeft uitstekende resultaten opgeleverd voor angst en depressie, en het behandelprotocol voor gegeneraliseerde angststoornis en sociale fobie wordt aanbevolen in de NICE-richtlijnen. In plaats van specifieke gedachte-inhoud (CGT) uit te dagen en te veranderen, is metacognitieve behandeling gericht op het veranderen en uitdagen van onaangepaste cognitieve processen, waaronder piekeren en piekeren, die sleutelcomponenten zijn bij CMD en ziekteverzuim.

De studie zal een gerandomiseerde gecontroleerde studie zijn. Deelnemers zullen personen zijn met een primaire diagnose van veelvoorkomende psychische stoornissen, angst en depressie. Ervaren onafhankelijke diagnostici beoordelen alle patiënten door middel van structurele MINI-interviews (MINI International Neuropsychiatric Interview).

Alle patiënten worden in blokken gerandomiseerd in twee groepen om de volgende aandoeningen te vergelijken: MCT en werkgerichte interventies, en een wachtlijstcontroleconditie. Na de wachtperiode van 8 of 12 weken worden de patiënten in de wachtlijstconditie toegewezen aan de behandelingsconditie. Zowel tussen-proefpersonen als binnen-proefpersonen vergelijkingen zullen worden uitgevoerd.

Vragen die aan bod komen zijn:

1. MCT en werkgerichte interventies zullen superieur zijn aan de wachtlijstconditie om deelnemers weer aan het werk te krijgen
2. Welke veranderingen in voorspellers met betrekking tot de behandeling de terugkeer naar het werk voorspellen
3. MCT en werkgerichte interventies zullen superieur zijn aan de wachtlijstconditie voor het verbeteren van de geestelijke gezondheid
4. MCT en werkgerichte interventies zullen kostenefficiënter zijn dan de wachtlijstconditie
5. Evalueer de duurzaamheid van terugkeer naar het werk voor patiënten met ziekteverlof als gevolg van veelvoorkomende psychische stoornissen na MCT en werkgerichte interventies
6. Onderzoek de impact van verschillende potentiële prognostische factoren op het werk, zowel aan het einde van de behandeling als na een jaar follow-up.
7. Als het effect van MCT en werkgerichte interventies een jaar na het einde van de therapie aanhoudt
8. Onderzoek of patiënten in de vier jaar na de behandeling minder gebruik zullen maken van ziekteverzuim in vergelijking met de twee jaar voorafgaand aan de behandeling op basis van geregistreerde gegevens.

Het metacognitieve behandelprogramma is gebaseerd op de handleiding van Wells. De werkgerichte interventie is gebaseerd op een aangenomen Noorse versie van Lagerveld en Blonk. De interventies lopen parallel. De patiënten die MCT en werkgerichte interventies krijgen, worden behandeld tot maximaal 12 sessies, met een wekelijkse sessie van 45-60 minuten.

De behandeling zal worden toegediend volgens de door de initiatiefnemers gepubliceerde behandelprotocollen voor MCT.

1. Alle patiënten die naar de kliniek worden verwezen, worden achtereenvolgens beoordeeld bij de intake (MINI). Op basis van de diagnose en criteria voor in- en uitsluiting, zullen de patiënten worden gevraagd om vrijwillig deel te nemen aan het onderzoek en te bevestigen door een vorm van toestemming te ondertekenen.
2. Patiënten worden gerandomiseerd naar een van de twee aandoeningen.
3. Patiënten wordt gevraagd de symptomen zelf te beoordelen op een reeks zelfrapportagevragenlijsten.
4. Werkgerichte meta-cognitieve therapie wordt gegeven aan patiënten in groep 1, terwijl groep 2 een wachtlijstcontrole is. Wachtlijstcontroles worden beoordeeld maar niet behandeld en wachten 8 of 12 weken op behandeling.
5. Na het wachten worden ze overgeplaatst naar de behandelgroep.
6. De patiënten zullen voorafgaand aan de behandeling worden beoordeeld, aan het einde van de behandelingsweken in behandeling, en na zes maanden en na één en twee jaar follow-up.
7. Herbeoordeling van de diagnose en de ernst van de symptomen vindt plaats na de behandeling.

Criteria voor herstel zijn: Jacobsen-criteria van een minimale verandering en patiënten die de grens overschrijden op twee maatregelen: de BDI en BAI. Andere uitkomstmaten zijn onder meer:

• Vermindering van depressieve symptomen zoals gemeten door zelfrapportagevragenlijsten
• Aantal patiënten zonder diagnose op basis van MINI na behandeling
• Terugvalpercentage gedurende zes maanden en na één jaar follow-up

Na de behandeling zal een vergelijking worden gemaakt tussen de twee groepen patiënten. Follow-upgegevens zullen worden geanalyseerd op basis van een follow-up van 6 maanden en een jaar voor de behandelingsaandoening met zelfrapportage en een follow-up van vier jaar met registergegevens. Er zullen analyses binnen de groep worden uitgevoerd om effectgroottes en schattingen van significante klinische veranderingen te schatten.

Deelnemers worden gerandomiseerd in patiënten verdeeld over drie aandoeningen in een verhouding van 1:2. Bij de randomisatie wordt voor één factor gecontroleerd, namelijk geslacht. Een computerprogramma van NTNU WebCRF genereert de randomisatielijst.