Metakognitive Therapie und Arbeitsinterventionen für Patienten im Krankheitsurlaub aufgrund häufiger psychischer Störungen

Häufige psychische Gesundheitsstörungen (CMD) wie Angstzustände und Depressionen tragen maßgeblich zur globalen Krankheitslast bei und verursachen erhebliche Kosten für die Gesellschaft durch verringerte Produktivität und höhere Auszahlungen von Sozialleistungen. Im Jahr 2010 wurden die weltweiten Kosten der psychischen Behinderung auf 2,5 bis 8,5 Billionen US-Dollar an verlorenem Output geschätzt, und die Summe wird sich bis 2030 voraussichtlich verdoppeln, wenn keine wirksamen politischen Maßnahmen umgesetzt werden. In Ländern mit mittlerem und hohem Einkommen gehen 30-50 % der Anträge auf Behinderung auf psychische Gesundheitsprobleme zurück, und der Anteil ist unter den jüngeren Erwerbstätigen wahrscheinlich größer. In Europa sind Depressionen für 13,7 % aller mit Behinderung gelebten Jahre verantwortlich, und Angststörungen haben wahrscheinlich ähnliche Auswirkungen. Psychische Gesundheitsprobleme gehören in der gesamten europäischen Region zu den Hauptursachen für Arbeitsunfähigkeit und Frühverrentung.

Für betroffene Personen verringern Angstzustände und Depressionen die Lebensqualität, beeinträchtigen die Funktionsfähigkeit und erhöhen das Risiko weiterer Gesundheitsprobleme. Krankenstand wird oft für Erwachsene mit CMD in Anspruch genommen, ist aber möglicherweise nicht immer hilfreich. Vermeidung und Isolation sind Verhaltensstrategien, die Angst und Depression aufrechterhalten. Abwesenheit von der Arbeit, einem wichtigen sozialen Bereich, kann dieses Verhalten verstärken und die Genesung behindern. Selbst wenn man die Auswirkungen von Krankheit berücksichtigt, kann ein kurzfristiger Krankenstand an sich das Risiko zukünftiger längerer Abwesenheit erhöhen. Darüber hinaus sind die Beschäftigungsquoten von Menschen mit psychischen Erkrankungen um 10-15 % niedriger als die der übrigen Bevölkerung. Der Ausschluss aus der Arbeitswelt ist wiederum mit einer schlechteren psychischen Gesundheit verbunden und kann das Risiko zukünftiger Depressionen und sogar Selbstmordes erhöhen. Die Beziehung zwischen CMD und reduzierter Arbeitsbeteiligung ist daher wahrscheinlich bidirektional, und der Krankenstand funktioniert trotz seiner hohen Kosten für die Gesellschaft möglicherweise nicht wie beabsichtigt.

Die individuelle und gesellschaftliche Belastung durch Krankenstand und psychische Gesundheit stellt eine zentrale politische Herausforderung auf der globalen Agenda dar, und es besteht dringender Bedarf an effizienten Maßnahmen. Norwegen ist ein Beispiel für diese dringende Notwendigkeit, da die Ausgaben für Arbeitsunfähigkeit und krankheitsbedingte Fehlzeiten insgesamt 5 % des BIP betragen, bei weitem die höchsten in der OECD. Es wurden Anstrengungen unternommen, um das Problem durch mehrere politische Initiativen anzugehen, wie z. B. das landesweite Programm „Faster Return to Work“ (FRW). Das Programm erleichtert den Kauf von Behandlungen bei verschiedenen Akteuren, um die Wartezeiten und damit möglicherweise die Dauer des Krankenstands zu verkürzen. Die Auswirkungen des Programms sind ungewiss, da seine Wirksamkeit kaum erforscht wurde. Wissenschaftliche Daten zur Nachsorge im norwegischen Krankenstand fehlen größtenteils. Trotz des Ausmaßes der Herausforderung besteht eine klare Wissenslücke.

Die Investitionen in die Krankenstandsnachsorge wurden nicht gleichmäßig auf die Patientengruppen verteilt. 60 Prozent aller arbeitsunfähigen oder krankheitsbedingten Ausfalltage sind auf psychische Erkrankungen und Beschwerden des Bewegungsapparates zurückzuführen. Krankenstände aufgrund von CMD nehmen zu. Bei psychischen Ursachen wird die Erwerbsunfähigkeitsrente im Durchschnitt neun Jahre früher zuerkannt als bei somatischen Gründen, wodurch mehr Erwerbsjahre durch Erwerbsunfähigkeit verloren gehen. Obwohl in den Statistiken weit verbreitet, erhalten nur wenige CMD-Patienten im Krankenstand eine Behandlung. Nur 1,4 % der krankgeschriebenen Arbeitnehmer werden an eine spezialisierte psychosoziale Behandlung überwiesen. Nicht weniger als einer von drei Personen, denen eine Invaliditätsrente wegen psychischer Erkrankung zuerkannt wurde, hat vor der Zuerkennung der Invalidität keinerlei Behandlung erhalten. Dies zeigt eine schwerwiegende Unterüberweisung und Unterbehandlung für diese Patientengruppe, obwohl sie für den Großteil der Krankheitsurlaubs- und Invaliditätskosten verantwortlich ist.

Für diese Patientengruppe ist ein gezielterer Ansatz erforderlich, bei dem arbeitsorientierte Interventionen mit einer effektiven CMD-Behandlung integriert werden. Zwei neuere Studien haben einen solchen Ansatz untersucht. In den Niederlanden führten Lagerveld und Blonk eine randomisierte kontrollierte Studie durch, in der 168 Patienten, die wegen CMD krankgeschrieben waren, entweder eine kognitive Verhaltenstherapie (CBT) oder eine CBT mit einer integrierten arbeitsorientierten Intervention erhielten. Ihre Ergebnisse zeigten eine 20-prozentige Verringerung der krankheitsbedingten Fehlzeiten bei Patienten, die die arbeitsorientierte Intervention erhielten, während die effektive Symptomreduktion beibehalten wurde. In Deutschland wurden ähnliche Ergebnisse mit einer kleineren Stichprobengröße gefunden. Eine multizentrische Studie in Norwegen untersuchte Registerdaten von 1193 CMD-Patienten, die eine Variation arbeitsspezifischer Interventionen erhielten, und zeigte eine deutliche Verringerung von Krankenständen und Behinderungen. Die integrierte arbeitsorientierte Behandlung von CMD ist daher ein vielversprechender Forschungsweg.

Die metakognitive Therapie (MCT) ist eine Behandlung, die auf neueren theoretischen Entwicklungen basiert. Es hat hervorragende Ergebnisse bei Angstzuständen und Depressionen gezeigt, und das Behandlungsprotokoll für generalisierte Angststörungen und soziale Phobie wird in den NICE-Richtlinien empfohlen. Anstatt spezifische Gedankeninhalte (CBT) herauszufordern und zu verändern, zielt die metakognitive Behandlung darauf ab, maladaptive kognitive Prozesse zu verändern und herauszufordern, darunter Grübeln und Sorgen, die Schlüsselkomponenten bei CMD und Krankenstand sind.

Die Studie wird eine randomisierte kontrollierte Studie sein. Teilnehmer sind Personen mit einer Primärdiagnose von häufigen psychischen Störungen, Angstzuständen und Depressionen. Erfahrene unabhängige Diagnostiker werden alle Patienten anhand von strukturellen MINI-Interviews (MINI International Neuropsychiatric Interview) beurteilen.

Alle Patienten werden in Blöcken in zwei Gruppen randomisiert, um die folgenden Bedingungen zu vergleichen: MCT und arbeitsorientierte Interventionen und eine Kontrollbedingung auf der Warteliste. Nach Ablauf der Wartezeit von 8 bzw. 12 Wochen werden die Patienten im Wartelistenzustand dem Behandlungszustand zugeteilt. Es werden sowohl Intersubjekt- als auch Innersubjektvergleiche durchgeführt.

Fragen, die behandelt werden, sind:

1. MCT und arbeitsorientierte Interventionen sind der Wartelistenbedingung überlegen, wenn es darum geht, die Teilnehmer zur Rückkehr an den Arbeitsplatz zu bewegen
2. Welche Veränderungen der behandlungsbezogenen Prädiktoren prognostizieren die Rückkehr an den Arbeitsplatz
3. MCT und arbeitsorientierte Interventionen werden der Wartelistenbedingung zur Verbesserung der psychischen Gesundheit überlegen sein
4. MKT und arbeitsorientierte Interventionen sind kosteneffizienter als die Bedingung der Warteliste
5. Bewerten Sie die Nachhaltigkeit der Rückkehr an den Arbeitsplatz für Patienten, die aufgrund häufiger psychischer Störungen nach MCT und arbeitsorientierten Interventionen krankgeschrieben sind
6. Untersuchen Sie die Auswirkungen verschiedener potenzieller prognostischer Faktoren auf die Arbeitsfunktion, sowohl am Ende der Behandlung als auch bei der Nachbeobachtung nach einem Jahr.
7. Wenn die Wirkung von MCT und arbeitsorientierten Interventionen ein Jahr nach Ende der Therapie anhält
8. Untersuchen Sie, ob Patienten in den vier Jahren nach der Behandlung im Vergleich zu den zwei Jahren vor der Behandlung auf der Grundlage von Registerdaten weniger Krankenstand in Anspruch nehmen werden.

Das metakognitive Behandlungsprogramm basiert auf dem Handbuch von Wells. Die arbeitsbezogene Intervention basiert auf einer übernommenen norwegischen Version von Lagerveld und Blonk. Die Interventionen werden parallel durchgeführt. Die Patienten, die MCT und arbeitsorientierte Interventionen erhalten, werden bis zu maximal 12 Sitzungen mit wöchentlichen Sitzungen von 45-60 Minuten Dauer behandelt.

Die Behandlung wird gemäß den vom Urheber veröffentlichten Behandlungsprotokollen für MCT durchgeführt.

1. Alle an die Klinik überwiesenen Patienten werden nacheinander bei der Aufnahme (MINI) untersucht. Basierend auf der Diagnose und den Einschluss- und Ausschlusskriterien werden die Patienten gebeten, freiwillig an der Studie teilzunehmen und dies durch Unterzeichnung einer Einverständniserklärung zu bestätigen.
2. Die Patienten werden für eine der beiden Bedingungen randomisiert.
3. Die Patienten werden gebeten, die Symptome anhand einer Reihe von Fragebögen zur Selbsteinschätzung selbst einzuschätzen.
4. Patienten in Gruppe 1 erhalten eine arbeitsorientierte metakognitive Therapie, während Gruppe 2 eine Wartelistenkontrolle ist. Wartelistenkontrollen werden bewertet, aber nicht behandelt und warten entweder 8 oder 12 Wochen auf die Behandlung.
5. Nach dem Warten werden sie in die Behandlungsgruppe verlegt.
6. Die Patienten werden vor der Behandlung, am Ende der Behandlungswochen in der Behandlung und nach sechs Monaten sowie nach ein und zwei Jahren der Nachsorge beurteilt.
7. Die Neubewertung der Diagnose und der Schwere der Symptome erfolgt durch Nachbehandlung.

Kriterien für die Genesung sind: Jacobsen-Kriterien einer minimalen Änderung und Patienten, die den Cut-off-Punkt bei zwei Messungen überschreiten: BDI und BAI. Andere Ergebnismessungen umfassen:

• Verringerung der depressiven Symptome, gemessen anhand von Fragebögen zur Selbsteinschätzung
• Anzahl der Patienten ohne Diagnose basierend auf MINI nach der Behandlung
• Rückfallrate während sechs Monaten und nach einem Jahr Follow-up

Ein Vergleich zwischen den beiden Patientengruppen wird nach der Behandlung durchgeführt. Follow-up-Daten werden basierend auf 6 Monaten und einem Jahr Follow-up für den Behandlungszustand mit Selbstbericht und einem Vier-Jahres-Follow-up mit Registerdaten analysiert. Eine gruppeninterne Analyse wird durchgeführt, um Effektstärken und Schätzungen signifikanter klinischer Veränderungen abzuschätzen.

Die Teilnehmer werden in Patienten randomisiert, die auf drei Bedingungen im Verhältnis 1:2 aufgeteilt sind. Ein Faktor wird bei der Randomisierung kontrolliert, nämlich das Geschlecht. Ein von NTNU WebCRF bereitgestelltes Computerprogramm generiert die Randomisierungsliste.