Metakognitiivinen terapia ja työn interventiot potilaille, jotka ovat sairauslomalla yleisten mielenterveyshäiriöiden vuoksi

Yleiset mielenterveyshäiriöt (CMD), kuten ahdistuneisuus ja masennus, lisäävät maailmanlaajuista sairaustaakkaa ja aiheuttavat huomattavia kustannuksia yhteiskunnille, joiden tuottavuus on heikentynyt ja etuuksien maksaminen kasvaa. Vuonna 2010 mielenterveysvammaisuuden maailmanlaajuisiksi kustannuksiksi arvioitiin 2,5–8,5 biljoonaa Yhdysvaltain dollaria menetettynä tuotoksena, ja summan ennustetaan kaksinkertaistuvan vuoteen 2030 mennessä, ellei tehokkaita poliittisia toimenpiteitä toteuteta. Keski- ja korkean tulotason maissa 30–50 % vammaishakemuksista johtuu mielenterveysongelmista, ja osuus on todennäköisesti suurempi työvoiman nuoremman osan keskuudessa. Euroopassa masennus on vastuussa 13,7 prosentista kaikista vammaisina elämistä vuosista, ja ahdistuneisuushäiriöillä on todennäköisesti samanlainen vaikutus. Mielenterveysongelmat ovat johtavia työkyvyttömyyden ja varhaiseläkkeelle siirtymisen syitä koko Euroopan alueella.

Sairastuneilla yksilöillä ahdistus ja masennus heikentävät elämänlaatua, heikentävät toimintaa ja lisäävät uusien terveysongelmien riskiä. Sairauslomaa käytetään usein aikuisille, joilla on CMD, mutta siitä ei aina ole apua. Välttäminen ja eristäytyminen ovat käyttäytymisstrategioita, jotka ylläpitävät ahdistusta ja masennusta. Poissaolot työstä, tärkeä sosiaalinen areena, voi vahvistaa tätä käyttäytymistä ja estää toipumisen. Lyhytaikaiset sairauspoissaolot voivat jo sinänsä lisätä pitkäaikaisen poissaolon riskiä tulevaisuudessa, vaikka sairauden vaikutuksia hallittaisiin. Lisäksi mielenterveysongelmista kärsivien työllisyysasteet ovat 10-15 % alhaisemmat kuin muulla väestöllä. Työvoimasta syrjäytyminen puolestaan ​​liittyy huonompaan mielenterveyteen ja voi lisätä tulevaisuuden masennuksen ja jopa itsemurhan riskiä. CMD:n ja vähentyneen työhön osallistumisen välinen suhde on siksi todennäköisesti kaksisuuntainen, eikä sairausloma välttämättä toimi suunnitellulla tavalla huolimatta siitä, että se maksaa yhteiskunnalle korkeita kustannuksia.

Sairauslomista ja mielenterveydestä aiheutuva yksilöllinen ja yhteiskunnallinen taakka on keskeinen poliittinen haaste globaalilla asialistalla ja tehokkaiden toimenpiteiden tarve on kiireellinen. Norja on esimerkki tästä kiireellisestä tarpeesta, sillä työkyvyttömyys- ja sairauspoissaolot ovat 5 % BKT:sta, mikä on OECD:n ylivoimaisesti korkein. Ongelmaa on pyritty ratkaisemaan useilla poliittisilla aloitteilla, kuten valtakunnallisella FRW-ohjelmalla. Ohjelma mahdollistaa hoidon ostamisen eri toimijoilta odotusaikojen ja siten mahdollisesti sairauspoissaolojen keston lyhentämiseksi. Ohjelman vaikutus on epävarma, sillä sen tehokkuutta on tutkittu vähän. Tieteelliset tiedot norjalaisten sairauspoissaolojen seurannasta puuttuvat enimmäkseen. Haasteen laajuudesta huolimatta tiedossa on selkeä aukko.

Sairausloman seurantaan panostus ei ole jakautunut tasaisesti potilasryhmien kesken. Kaikista työkyvyttömyyden tai sairausloman vuoksi menetetyistä työpäivistä 60 prosenttia johtuu mielenterveysongelmista ja tuki- ja liikuntaelinongelmista. CMD:n aiheuttama sairausloma kasvaa. Mielenterveysongelmista johtuen työkyvyttömyyseläke myönnetään keskimäärin yhdeksän vuotta aikaisemmin kuin somaattisista syistä, jolloin työkyvyttömyyteen menetetään enemmän työvuosia. Vaikka se on yleistä tilastoissa, harvat sairauslomalla olevat CMD-potilaat saavat hoitoa. Sairauslomalla olevista työntekijöistä vain 1,4 % ohjataan mielenterveyden erikoishoitoon. Jopa joka kolmas mielenterveysongelmista työkyvyttömyyseläkkeen saanut ei ole koskaan saanut minkäänlaista hoitoa ennen työkyvyttömyyden myöntämistä. Tämä osoittaa tämän potilasryhmän vakavan alilähetteen ja alihoidon, vaikka se on vastuussa suurimmasta osasta sairausloma- ja työkyvyttömyyskuluista.

Tässä potilasryhmässä tarvitaan kohdennetumpaa lähestymistapaa, jossa integroidaan työhön keskittyvät interventiot tehokkaaseen CMD-hoitoon. Kahdessa tuoreessa tutkimuksessa on tarkasteltu tällaista lähestymistapaa. Alankomaissa Lagerveld ja Blonk suorittivat satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen, jossa 168 potilasta, jotka olivat sairaslomalla CMD:n vuoksi, saivat joko kognitiivista käyttäytymisterapiaa (CBT) tai CBT:tä integroidulla työhön keskittyvällä toimenpiteellä. Heidän tuloksensa osoittivat, että sairauspoissaolot vähenivät 20 % potilailla, jotka saivat työhön keskittyvää hoitoa, samalla kun oireet vähenivät tehokkaasti. Saksassa samanlaisia ​​tuloksia saatiin pienemmällä otoskoolla. Norjassa tehdyssä monikeskustutkimuksessa tarkasteltiin rekisteritietoja 1193 CMD-potilaasta, jotka saivat erilaisia ​​työkohtaisia ​​toimenpiteitä, mikä osoitti selvästi sairauspoissaolojen ja työkyvyttömyyden vähenemisen. CMD:n integroitu työhön keskittyvä hoito on siten lupaava tutkimuskanava.

Metakognitiivinen terapia (MCT) on hoito, joka perustuu uudempaan teoreettiseen kehitykseen. Se on osoittanut erinomaisia ​​tuloksia ahdistuneisuuden ja masennuksen hoidossa, ja NICE-ohjeissa suositellaan yleistyneen ahdistuneisuushäiriön ja sosiaalisen fobian hoitoprotokollaa. Sen sijaan, että haastaisi ja muuttaisi tiettyä ajatussisältöä (CBT), metakognitiivisen hoidon tarkoituksena on muuttaa ja haastaa epämukavia kognitiivisia prosesseja, muun muassa märehtimistä ja huolta, jotka ovat keskeisiä komponentteja CMD:ssä ja sairauspoissa.

Tutkimus tulee olemaan satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Osallistujat ovat henkilöitä, joilla on ensisijainen diagnoosi yleisistä mielenterveyshäiriöistä, ahdistuksesta ja masennuksesta. Kokeneet riippumattomat diagnostit arvioivat kaikki potilaat MINI-rakennehaastatteluilla (MINI International Neuropsychiatric Interview).

Kaikki potilaat satunnaistetaan lohkoittain kahteen ryhmään, jotta voidaan verrata seuraavia olosuhteita: MCT ja työhön keskittyvät interventiot sekä jonotuslistan kontrollitila. Joko 8 tai 12 viikon odotusajan jälkeen jonotustilassa olevat potilaat kohdistetaan hoitotilaan. Vertailuja tehdään sekä oppiaineiden välillä että oppiaineiden sisällä.

Käsiteltäviä kysymyksiä ovat:

1. MCT ja työhön keskittyvät interventiot ylittävät jonotuslistan ehdon, jotta osallistujat palaavat töihin
2. Mitkä muutokset hoitoon liittyvissä ennustajissa ennustavat työhön paluuta
3. MCT ja työhön keskittyvät interventiot ovat parempia kuin jonotuslistat mielenterveyden parantamiseksi
4. MCT ja työhön keskittyvät interventiot ovat kustannustehokkaampia kuin jonotuslista
5. Arvioi yleisten mielenterveyshäiriöiden vuoksi sairaslomalla olevien potilaiden työhönpaluun kestävyyttä MCT- ja työpainotteisten toimenpiteiden jälkeen
6. Selvitä erilaisten mahdollisten ennustetekijöiden vaikutus työkykyyn sekä hoidon lopussa että vuoden seurannassa.
7. Jos MCT:n ja työhön keskittyneiden interventioiden vaikutus säilyy vuoden hoidon päättymisen jälkeen
8. Selvitä, onko potilaiden sairauslomien käyttö vähentynyt hoidon jälkeisenä neljänä vuonna hoitoa edeltäneisiin kahteen vuoteen verrattuna rekisteritietojen perusteella.

Metakognitiivinen hoito-ohjelma perustuu Wellsin käsikirjaan. Työhön keskittyvä interventio perustuu Lagerveldin ja Blonkin hyväksyttyyn norjalaiseen versioon. Interventiot suoritetaan rinnakkain. Potilaita, jotka saavat MCT- ja työpainotteisia interventioita, hoidetaan enintään 12 hoitokertaa, joiden viikoittainen kesto on 45-60 minuuttia.

Hoito annetaan alkuperäisvalmistajien julkaisemien MCT-hoitokäytäntöjen mukaisesti.

1. Kaikki klinikalle lähetetyt potilaat arvioidaan peräkkäin oton yhteydessä (MINI). Diagnoosin ja sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerien perusteella potilaita pyydetään vapaaehtoisesti osallistumaan tutkimukseen ja vahvistamaan se allekirjoittamalla suostumuslomake.
2. Potilaat satunnaistetaan jompaankumpaan kahdesta sairaudesta.
3. Potilaita pyydetään arvioimaan itse oireensa kyselylomakkeiden avulla.
4. Työhön keskittyvää metakognitiivista terapiaa annetaan ryhmän 1 potilaille, kun taas ryhmä 2 on jonotuslistakontrolli. Jonotuslistakontrollit luokitellaan, mutta niitä ei hoideta, ja ne odottavat hoitoa joko 8 tai 12 viikkoa.
5. Odotuksen jälkeen heidät siirretään hoitoryhmään.
6. Potilaat arvioidaan ennen hoitoa, hoitoviikkojen lopussa sekä kuuden kuukauden ja yhden ja kahden vuoden seurannassa.
7. Diagnoosin ja oireiden vakavuuden uudelleenarviointi tehdään jälkihoidolla.

Toipumisen kriteerit ovat: Jacobsenin vähimmäismuutoksen kriteerit ja potilaat ylittävät raja-arvon kahdessa mittarissa: BDI ja BAI. Muita tulostoimenpiteitä ovat:

• Masennusoireiden väheneminen itseraportointikyselyillä mitattuna
• Niiden potilaiden määrä, joilla ei ole diagnoosia MINI:n perusteella hoidon jälkeen
• Relapsien määrä kuuden kuukauden ja vuoden seurannan aikana

Kahden potilasryhmän välinen vertailu suoritetaan hoidon jälkeen. Seurantatiedot analysoidaan 6 kuukauden ja vuoden seurannan perusteella hoidon tilan seurannassa itseraportin ja neljän vuoden seurannan perusteella rekisteritiedoilla. Ryhmän sisäisiä analyyseja tehdään vaikutuskokojen ja merkittävien kliinisten muutosten arvioimiseksi.

Osallistujat satunnaistetaan potilaille, jotka jaetaan kolmeen sairauteen suhteessa 1:2. Satunnaistuksessa valvotaan yhtä tekijää, nimittäin sukupuolta. NTNU WebCRF:n tarjoama tietokoneohjelma luo satunnaistusluettelon.