Метакогнитивная терапия и трудовые вмешательства для пациентов, находящихся на больничном в связи с распространенными психическими расстройствами

Распространенные расстройства психического здоровья (CMD), такие как тревога и депрессия, вносят основной вклад в глобальное бремя болезней, вызывая значительные издержки для общества в виде снижения производительности и увеличения выплат пособий. В 2010 г. мировая стоимость инвалидности в связи с психическим здоровьем оценивалась в 2,5–8,5 трлн долларов США в виде упущенной выгоды, и, по прогнозам, к 2030 г. эта сумма удвоится, если не будут реализованы эффективные меры политики. В странах со средним и высоким уровнем дохода 30–50 % заявлений об инвалидности связаны с проблемами психического здоровья, и эта доля, вероятно, выше среди более молодой части рабочей силы. В Европе на депрессию приходится 13,7% всех лет, прожитых с инвалидностью, и тревожные расстройства, вероятно, имеют такое же влияние. Проблемы психического здоровья являются одной из основных причин инвалидности и раннего выхода на пенсию в Европейском регионе.

У пострадавших людей тревога и депрессия снижают качество жизни, ухудшают функционирование и повышают риск дальнейших проблем со здоровьем. Отпуск по болезни часто используется для взрослых с ВМД, но не всегда может быть полезным. Избегание и изоляция — это поведенческие стратегии, которые поддерживают тревогу и депрессию. Отсутствие на работе, важной социальной арене, может усиливать такое поведение, препятствуя выздоровлению. Даже с учетом влияния плохого состояния здоровья краткосрочный отпуск по болезни сам по себе может увеличить риск длительного отсутствия в будущем. Кроме того, уровень занятости людей с психическими заболеваниями на 10-15% ниже, чем у остального населения. Исключение из рабочей силы, в свою очередь, связано с ухудшением психического здоровья и может повысить риск будущей депрессии и даже самоубийства. Таким образом, связь между CMD и снижением участия в работе, вероятно, является двунаправленной, и отпуск по болезни может не работать должным образом, несмотря на его высокую стоимость для общества.

Индивидуальное и общественное бремя, связанное с отпуском по болезни и психическим здоровьем, представляет собой ключевую политическую проблему в глобальной повестке дня, и необходимо срочно принять эффективные меры. Примером этой острой необходимости является Норвегия, поскольку расходы на отсутствие по инвалидности и болезни составляют 5 % ВВП, что является самым высоким показателем в ОЭСР. Были предприняты усилия для решения этой проблемы с помощью нескольких политических инициатив, таких как общенациональная программа Faster Return to Work (FRW). Программа облегчает покупку лечения у разных участников, чтобы сократить время ожидания и, следовательно, потенциально продолжительность отпуска по болезни. Воздействие программы неясно, так как было проведено мало исследований ее эффективности. Научные данные о последующих отпусках по болезни в Норвегии в основном отсутствуют. Несмотря на масштабы проблемы, существует явный пробел в знаниях.

Инвестиции в последующее наблюдение за отпусками по болезни не были равномерно распределены среди групп пациентов. Шестьдесят процентов всех рабочих дней, потерянных из-за нетрудоспособности или отпуска по болезни, связаны с проблемами психического здоровья и опорно-двигательного аппарата. Растет больничный лист из-за ВМД. В случае проблем с психическим здоровьем пенсия по инвалидности назначается в среднем на девять лет раньше, чем по соматическим причинам, в результате чего из-за инвалидности теряется больше рабочих лет. Несмотря на распространенность в статистике, лишь немногие пациенты с ВМД, находящиеся на больничном, получают лечение. Только 1,4 % работников, находящихся на больничном, направляются на специализированное психиатрическое лечение. Каждый третий человек, получающий пенсию по инвалидности в связи с психическим заболеванием, никогда не проходил никакого лечения до получения инвалидности. Это показывает серьезное недостаточное направление и недостаточное лечение для этой группы пациентов, несмотря на то, что они несут ответственность за большую часть расходов на отпуск по болезни и нетрудоспособность.

Для этой группы пациентов необходим более целенаправленный подход, объединяющий вмешательства, ориентированные на работу, с эффективным лечением НМД. В двух недавних исследованиях изучался такой подход. В Нидерландах Лагервельд и Блонк провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором 168 пациентов, находившихся в отпуске по болезни из-за ВМД, получали либо когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), либо КПТ с комплексным вмешательством, ориентированным на работу. Их результаты показали снижение на 20 % случаев отсутствия по болезни у пациентов, получающих вмешательство, ориентированное на работу, при сохранении эффективного уменьшения симптомов. В Германии аналогичные результаты были получены при меньшем размере выборки. Многоцентровое исследование, проведенное в Норвегии, рассмотрело данные регистра 1193 пациентов с ВМД, получавших различные вмешательства, ориентированные на работу, и показало явное сокращение количества отпусков по болезни и инвалидности. Таким образом, интегрированное лечение CMD, ориентированное на работу, является многообещающим направлением исследований.

Метакогнитивная терапия (МКТ) — это лечение, основанное на новейших теоретических разработках. Он показал отличные результаты при тревоге и депрессии, а протокол лечения генерализованного тревожного расстройства и социальной фобии рекомендован в рекомендациях NICE. Вместо того, чтобы бросать вызов и изменять содержание конкретных мыслей (КПТ), метакогнитивное лечение направлено на изменение и борьбу с неадекватными когнитивными процессами, среди которых размышления и беспокойство, которые являются ключевыми компонентами КМД и отпуска по болезни.

Исследование будет рандомизированным контролируемым испытанием. Участниками будут лица с первичным диагнозом общих психических расстройств, тревоги и депрессии. Опытные независимые диагносты оценят всех пациентов с помощью структурных интервью MINI (MINI International Neuropsychiatric Interview).

Все пациенты будут рандомизированы в блоки на две группы, чтобы сравнить следующие условия: MCT и вмешательства, ориентированные на работу, и контрольное состояние списка ожидания. По истечении периода ожидания в 8 или 12 недель пациенты из списка ожидания будут переведены на лечение. Будут проводиться как межсубъектные, так и внутрисубъектные сравнения.

Вопросы, которые будут рассмотрены:

1. MCT и вмешательства, ориентированные на работу, будут лучше, чем условия листа ожидания, чтобы участники вернулись к работе.
2. Какие изменения в предикторах, связанных с лечением, предсказывают возвращение к работе
3. MCT и вмешательства, ориентированные на работу, будут лучше, чем состояние списка ожидания для улучшения психического здоровья.
4. MCT и вмешательства, ориентированные на работу, будут более рентабельными, чем состояние листа ожидания.
5. Оценить устойчивость возвращения к работе пациентов, находящихся в отпуске по болезни из-за распространенных психических расстройств после МКТ и вмешательств, ориентированных на работу
6. Изучить влияние различных потенциальных прогностических факторов на трудовую функцию как в конце лечения, так и через год наблюдения.
7. Если эффект МКТ и ориентированных на работу вмешательств сохранится через год после окончания терапии
8. Узнайте, будут ли пациенты реже использовать отпуск по болезни в течение четырех лет после лечения по сравнению с двумя годами до лечения на основе данных регистра.

Программа метакогнитивного лечения основана на руководстве Уэллса. Вмешательство, ориентированное на работу, основано на принятой норвежской версии Лагервельда и Блонка. Вмешательства выполняются параллельно. Пациенты, которые получают МКТ и вмешательства, ориентированные на работу, будут лечиться максимум до 12 сеансов с еженедельным сеансом продолжительностью 45-60 минут.

Лечение будет проводиться в соответствии с опубликованными авторами протоколами лечения MCT.

1. Все пациенты, направленные в клинику, будут последовательно оцениваться при поступлении (MINI). На основании диагноза и критериев включения и исключения пациентов попросят добровольно участвовать в исследовании и подтвердить это, подписав форму согласия.
2. Пациенты будут рандомизированы на одно из двух состояний.
3. Пациентов попросят самостоятельно оценить симптомы с помощью набора анкет для самоотчетов.
4. Метакогнитивная терапия, ориентированная на работу, будет проводиться пациентам в группе 1, а группа 2 представляет собой контрольный лист ожидания. Контрольные группы из списка ожидания будут оценены, но не подвергнуты лечению, и будут ожидать лечения в течение 8 или 12 недель.
5. После ожидания они будут переведены в лечебную группу.
6. Пациенты будут оцениваться до лечения, в конце недели лечения, а также через шесть месяцев и через один и два года наблюдения.
7. Повторная оценка диагноза и тяжести симптомов проводится после лечения.

Критериями выздоровления будут: критерии минимального изменения Якобсена и пересечение пациентами порогового значения по двум показателям: BDI и BAI. Другие показатели результатов будут включать:

• Уменьшение депрессивных симптомов, измеренное с помощью анкет самоотчетов
• Количество пациентов без диагноза на основе MINI после лечения
• Частота рецидивов в течение шести месяцев и через год наблюдения

Сравнение двух групп пациентов будет проведено после лечения. Последующие данные будут проанализированы на основе 6 месяцев и одного года наблюдения за состоянием лечения с самоотчетом и четырехлетнего наблюдения с регистрационными данными. Внутригрупповой анализ будет проводиться для оценки величины эффекта и оценок значительных клинических изменений.

Участники будут рандомизированы среди пациентов, разделенных на три состояния в соотношении 1:2. При рандомизации контролируется один фактор, а именно пол. Компьютерная программа, предоставленная NTNU WebCRF, создаст список рандомизации.