Klinická účinnost a imunitní účinky akupunktury u pacientů s komorbidní chronickou bolestí a velkou depresivní poruchou

Účastníci Přítomnými účastníky studie byli pacienti, kteří navštívili China Medical University Hospital. V předchozí 8týdenní paralelní studii se dvěma intervenčními skupinami, a to akupunktura plus duloxetin versus duloxetin; se 64 subjekty v každé skupině, HAM-D na začátku a v šestém týdnu (podobný našemu průběhu před crossoverem), velikost účinku byla 0,548 (Ma et al., 2015). Na základě této studie jsme se rozhodli, že rozdíl mezi akutními body specifickými pro bolest a specifickou pro depresi způsobí, že velikost účinku bude větší než 0,548, takže velikost účinku jsme nastavili na 0,6. Vezmeme-li v úvahu 20% míru předčasného ukončení, očekávali jsme zařazení 75 vhodných pacientů s komorbidní chronickou bolestí a MDD. Za kandidáty byli považováni ambulantní i hospitalizovaní pacienti, kteří splnili naše kritéria pro chronickou bolest a MDD. Pro screening potenciálních kandidátů jsme použili Brief Pain Inventory (BPI) Long Form (skóre pro pátou položku ≥ 4), Beck Depression Inventory-Second Edition (BDI-II; celkové skóre ≥ 20). Následně byli způsobilí kandidáti posouzeni vyškolenými psychiatry na psychiatrické poruchy prostřednictvím strukturovaného mini-mezinárodního neuropsychiatrického rozhovoru (Sheehan et al., 1998). Pacienti, kteří splnili kritéria pro zařazení, byli požádáni, aby poskytli písemný informovaný souhlas. Byly také shromážděny demografické informace, jako je pohlaví, věk, vzdělání, rodinný stav, psychiatrická anamnéza, anamnéza užívání návykových látek a rodinná anamnéza.

Kritéria pro zařazení Pacienti byli zahrnuti, pokud (a) byli ve věku ≥ 20 let, (b) byla jim diagnostikována MDD podle Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch, páté vydání, (c) získali skóre ≥18 na 21 položce HAM-D, (d) uvedli, že trpí přetrvávající bolestí po dobu delší než tři měsíce a získali skóre ≥4 na páté položce BPI, (e) byli hodnoceni jako středně nemocní skóre ≥4 na základě klinického globálního dojmu (CGI ) stupnice, (f) měl konzistentní (z hlediska dávkování a typu léků nebo léčby) analgetický a antidepresivní léčebný režim a psychoterapeutický režim během čtyř týdnů před zařazením do studie a (g) nepodstupoval akupunkturu a bylinnou léčbu dva týdny před zápisem. Uživatelská příručka Brief Pain Inventory (BPI) uvádí, že BPI je jedním z nejrozšířenějších nástrojů měření pro hodnocení klinické bolesti. BPI mohl posoudit závažnost bolesti a změřit, jak moc bolest narušila sedm denních činností. Třetí, čtvrtá a pátá položka dlouhého formuláře BPI hodnotí bolest v její „nejhorší“, „nejméně“, „průměrné“ v období jednoho týdne. Protože bolest pacientů s komorbidní chronickou bolestí a depresí se vždy zapínala a vypínala, pátá položka dlouhého formuláře BPI nám mohla pomoci posoudit průměrnou závažnost bolesti u subjektů spíše než nejhorší nebo nejmenší závažnost bolesti (Cleeland a Ryan, 1991; Keller a kol., 2004).

Kritéria vyloučení Pacienti byli vyloučeni, pokud (a) měli MDD způsobenou zneužíváním návykových látek nebo těhotenstvím, (b) měli svůj první nástup MDD po ​​dosažení věku 65 let, (c) měli maligní bolest způsobenou syndromem bolesti při rakovině, (d ) prodělali viscerální bolest (např. bolest žaludku) nebo (e) prodělali uvedenou bolest (např. bolest zad způsobenou pankreatitidou). Změny v mozku, jako je mrtvice, často způsobují první nástup MDD po ​​65 letech (Cojocaru et al., 2013).

Protokol studie Randomizace, rozdělení do skupin (crossover), vymývání a zaslepení Počítačově generovaná randomizace permutovaných bloků byla použita tak, aby zúčastnění pacienti byli náhodně rozděleni v poměru přesně 1:1 buď do skupiny deprese-bolest, ve které byla deprese -Nejprve byly cíleny na specifické akupunkturní body (12 sezení v průběhu 6 týdnů), poté následovaly akupunkturní body specifické pro bolest (12 sezení v průběhu 6 týdnů) nebo skupina s depresí bolesti, ve které byly akupunkturní body specifické pro bolest (6 týdnů 12 sezení) nejprve cílené, poté následovaly akupunkturní body specifické pro depresi (šest týdnů 12 sezení). Po dalších studiích (Kong et al., 2013; Liang et al., 2013) bylo po první šestitýdenní intervenci zavedeno dvoutýdenní vymývací období (Liu et al., 2013), aby se odstranily reziduální účinky akupunktury první 6týdenní fáze. Původní konvenční léčba pacientů byla zachována během vymývacího období a nebyla provedena žádná akupunktura. Následně podstoupili druhou 6týdenní intervenci, při které byla zaměřena na jinou sadu akupunkturních bodů. Podle počítačem generované permutované blokové randomizace, 75 zapečetěných obálek obsahujících poznámky s 1~75 čísly přiřazenými skupině deprese-bolest nebo skupině deprese-deprese. Před každým novým léčebným kurzem akupunkturisté otevřeli jednu ze 75 obálek v číselném pořadí a podle poznámek ošetřili nově zařazené účastníky akupunkturami specifickými pro bolest nebo depresi. Intervenční a výzkumné týmy byly během studie fyzicky odděleny. Pacienti, hodnotitel a biostatistik byli zaslepeni k procesu přidělování, dokud nebyla data analyzována. Poté, co byly intervence dokončeny, byli pacienti požádáni, aby uvedli intervence, které podle jejich názoru obdrželi během prvního a druhého šestitýdenního období. Výzkumné sestry výsledky zaznamenaly.

Intervence Následující akupunkturní body specifické pro depresi: Baihui (Du-20), Yintang (EX-HN3), Sishencong (EX-HN1), bilaterální Cuanzhu (BL2), bilaterální Toulinqi (GB15), bilaterální Neiguan (PC6), bilaterální Shenmen ( HT7), bilaterální Sanyinjiao (SP6) a bilaterální Taichong (LR3) byly vybrány podle Cochrane review a dalších metaanalytických studií (Smith et al., 2010; Wang et al., 2008; Zhang et al., 2010). Tyto akupunkturní body specifické pro depresi by mohly zvýšit qi, uklidnit mysl, uklidnit stagnaci qi jater, podpořit krevní oběh, odstranit stagnaci krve a vyživovat jin. Podobně, aby se v této studii pokryly různé druhy chronické bolesti, následující akutní body specifické pro bolest: bilaterální Fengchi (GB20), bilaterální Jianjing (GB21), bilaterální Quchi (LI11), bilaterální Shousanli (LI10), bilaterální Hegu (LI4) , bilaterální Wangu (SI4), bilaterální Shenshu (BL23), bilaterální Huantiao (GB30), bilaterální Weizhong (BL40), bilaterální Feiyang (BL58), bilaterální Yanglingquan (GB34), bilaterální Yinlingquan (SP9) a bilaterální Taixi (KI3) byly vybráno podle různých klinických studií, které léčily bolest ve specifických částech lidského těla (Leibing et al., 2002; Mavrommatis et al., 2012; Molsberger et al., 2002; Molsberger et al., 2010; Vas et al., 2006). Tyto akupunkturní body specifické pro bolest by mohly odstranit vítr, uvolnit svaly, podpořit krevní oběh a doplnit ledviny. Tyto dvě sady zcela odlišných akupunkturních bodů byly použity k léčbě MDD nebo chronické bolesti. Během každého sezení dostal každý pacient standardizovanou 20minutovou akupunkturní léčbu, během níž byly do všech akupunkturních bodů kromě Huantiao (Tchaj-wan) zavedeny jednorázové akupunkturní jehly o průměru 0,25 mm (gauge 34) a délce 40 mm (CASOON, Taichung, Taiwan). GB30) do hloubky 10-30 mm ve směru šikmo nebo svisle k povrchu kůže a manipulováno tak, aby vyvolalo pocit De-Qi. Akupunkturní jehly o průměru 0,30 mm (30 gauge) a délce 75 mm (CASOON, Taichung, Taiwan) byly vloženy do akupunkturního bodu Huantiao (GB30) do hloubky 30-50 mm, aby se dosáhlo pocitu De-Qi, také. Akupunkturisté léčili MDD nebo chronickou bolest pacientů samostatně vleže na přední nebo zadní straně. V tomto okamžiku akupunkturisté pacientům nesdělili očekávanou účinnost. Dva licencovaní ošetřující lékaři akupunkturisté s více než desetiletými klinickými zkušenostmi v China Medical University Hospital provedli všechny zákroky. Zúčastnění pacienti byli stručně seznámeni s akupunkturním postupem při své první návštěvě. Pacienti byli poté randomizováni do 24 akupunkturních sezení deprese-bolest nebo bolest-deprese.

Měření výsledku Během návštěv v týdnech 0 (základní), 2, 4, 6 (po první 6týdenní intervenci), 8 (před začátkem druhé 6týdenní intervence), 10, 12 a 14 (po druhá 6týdenní intervence), vyškolené výzkumné sestry hodnotily pacienty na symptomy deprese, symptomy bolesti a kvalitu života pomocí HAM-D (Hamilton, 1960), BDI-II (Beck et al., 1996), BPI , Neurotoxicity Rating Scale (NRS), Clinical Global Impression scale (CGI) a World Health Organization Quality of Life BREF (WHOQOL-BREF). HAM-D a BDI-II jsou nejčastěji používané škály deprese hodnocené pozorovatelem, resp. BPI rychle vyhodnotí závažnost bolesti a její dopad na fungování. NRS je spolehlivá a validní self-reportová míra používaná při hodnocení psychiatrických a fyzických symptomů. CGI jsou měřítka závažnosti symptomů, léčebné odpovědi a účinnosti léčby. WHOQOL-BREF obsahuje čtyři oblasti související s kvalitou života: fyzické zdraví, psychologické, sociální vztahy a životní prostředí.

Vzorek krve a kvantifikace cytokinů V týdnech 0 (výchozí hodnota), 6 (po první 6týdenní intervenci), 8 (před začátkem druhé 6týdenní intervence) a 14 (po druhé 6týdenní intervenci), vzorky periferní žilní krve (20 ml za čas) byly pacientům odebírány mezi 8:30 a 21:30. poté, co se přes noc postili. Získané vzorky plazmy byly centrifugovány při 3000 ot./min po dobu 10 minut a poté uloženy při -80 °C pro další analýzu. Následně byly vzorky analyzovány v duplikátech za použití Bio-Plex Human 15-plex testovací soupravy (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA) podle instrukcí výrobce. Pro tyto kohorty byl kvantifikován úplný seznam cytokinů [interleukin (IL)-1β, IL-6 a tumor necrosis factor (TNF)-α] a jejich detekční limity a reprodukovatelnost byly uvedeny v návodu k produktu. Systém Bio-Plex Protein Array System (Bio-Rad) byl použit k rozlišení tří odlišných sad fluorescenčně obarvených kuliček. Tři detekované cytokinové profily měly vysokou citlivost a široký dynamický rozsah (0-32 000 pg/ml).

Odpověď na léčbu a kompletní remise u deprese Podle předchozích studií byla definicí léčebné odpovědi (Leucht et al., 2013) ≥ 50% pokles HAM-D od výchozího stavu do šestého týdne nebo od osmého do 14. týdne. Definicí kompletní remise (Riedel et al., 2010) bylo skóre ≤ 7 u HAM-D na konci šestého nebo 14. týdne.

Výskyt závažných nežádoucích příhod Většina nežádoucích příhod spojených s akupunkturou neohrožuje život a byla zdokumentována nízká incidence (např. lokální krvácení < 1 %; hematom < 3 %; závratě < 1 %, mdloby, < 1 %; bolest < 10 %; (Shen a kol., 2012; Zhang a kol., 2015). Proto byly v této studii do analýzy zahrnuty pouze hlavní nežádoucí účinky, jako je pneumotorax a infekce.