Klinisk effekt och immuneffekter av akupunktur hos patienter med komorbid kronisk smärta och allvarlig depression

Deltagare De aktuella studiedeltagarna var patienter som besökte China Medical University Hospital. I en tidigare 8-veckors parallell studie med två interventionsgrupper, nämligen akupunktur plus duloxetin kontra duloxetin; med 64 försökspersoner i varje grupp, HAM-D vid baseline och sjätte veckan (liknande vår kurs före crossover), var effektstorleken 0,548 (Ma et al., 2015). Baserat på denna studie bestämde vi oss för att skillnaden mellan smärtspecifika och depressionsspecifika akupunkter skulle göra effektstorleken större än 0,548, därför satte vi effektstorleken till 0,6. Med hänsyn till en avhoppsfrekvens på 20 % förväntade vi oss att registrera 75 kvalificerade patienter med samtidig kronisk smärta och MDD. Både öppenvårdspatienter och slutenvårdspatienter som uppfyllde våra kriterier för kronisk smärta och MDD ansågs vara kandidater. Vi använde Brief Pain Inventory (BPI) Long Form (poäng för det femte objektet ≥ 4), Beck Depression Inventory-Second Edition (BDI-II; totalpoäng ≥ 20) för att screena efter potentiella kandidater. Därefter utvärderades de kvalificerade kandidaterna av utbildade psykiatriker för psykiatriska störningar genom Structured Mini-International Neuropsychiatric Interview (Sheehan et al., 1998). De patienter som uppfyllde inklusionskriterierna ombads ge skriftligt informerat samtycke. Demografisk information som kön, ålder, utbildning, civilstånd, psykiatrisk historia, missbrukshistoria och familjehistoria samlades också in.

Inklusionskriterier Patienter inkluderades om de (a) var ≥20 år gamla, (b) diagnostiserades med MDD enligt Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, (c) fick en poäng ≥18 på 21-posten HAM-D, (d) rapporterade att ha upplevt ihållande smärta i mer än tre månader och fick en poäng ≥4 på den femte punkten i BPI, (e) bedömdes som måttligt sjuk poäng ≥4 baserat på Clinical Global Impression (CGI) ) skala, (f) hade en konsekvent (när det gäller dosering och typ av medicin eller behandling) smärtstillande och antidepressiv medicinering och psykoterapiregim under de fyra veckorna före inskrivningen, och (g) hade inte fått akupunktur och örtbehandlingar i två veckor före anmälan. Användarhandboken Brief Pain Inventory (BPI) visar att BPI är ett av de mest använda mätverktygen för att bedöma klinisk smärta. BPI kan bedöma smärtans svårighetsgrad och mäta hur mycket smärta som har stört sju dagliga aktiviteter. Den tredje, fjärde och femte punkten i BPI långformen bedömer smärta som "värst", "minst", "genomsnittlig" inom en veckas återkallelseperiod. Eftersom smärtan hos patienter med komorbid kronisk smärta och depression alltid varierade till och från, kunde den femte punkten i den långa BPI-formen hjälpa oss att bedöma försökspersonernas genomsnittliga smärta snarare än den värsta eller minsta smärtan (Cleeland och Ryan, 1991; Keller et al., 2004).

Uteslutningskriterier Patienter exkluderades om de (a) hade MDD orsakad av missbruk eller graviditet, (b) hade sin första debut av MDD efter 65 års ålder, (c) hade upplevt elakartad smärta orsakad av cancersmärtsyndrom, (d ) hade upplevt visceral smärta (t.ex. magvärk) eller (e) hade upplevt refererad smärta (t.ex. ryggsmärta på grund av pankreatit). Förändringar i hjärnan, såsom stroke, orsakar ofta den första debuten av MDD efter 65 års ålder (Cojocaru et al., 2013).

Studieprotokoll Randomisering, gruppfördelning (crossover), tvättning och blindning Den datorgenererade permuterade blockrandomiseringen användes så att de deltagande patienterna slumpmässigt tilldelades i ett exakt 1:1-förhållande till antingen depression-smärtgruppen, där depressionen -specifika akupunkter riktades först (12 sessioner under sex veckor), följt av smärtspecifika akupunkter (12 sessioner under sex veckor), eller smärtdepressionsgruppen, där de smärtspecifika akupunkterna (sex veckor 12 sessioner) var först målinriktad följt av depressionsspecifika akupunkturpunkterna (sex veckor och 12 sessioner). Efter andra studier (Kong et al., 2013; Liang et al., 2013), efter den första sexveckorsinterventionen, implementerades en två veckors tvättperiod (Liu et al., 2013) för att eliminera kvarvarande akupunktureffekter från första 6-veckorsfasen. Patienternas ursprungliga konventionella behandlingar bibehölls under tvättperioden och ingen akupunktur utfördes. Därefter genomgick de en andra 6-veckors intervention där en annan uppsättning akupunkter var inriktade på. Enligt den datorgenererade permuterade blockrandomiseringen, 75 förseglade kuvert innehållande lappar med 1~75 nummer tilldelade depressionsvärkgruppen eller smärtdepressionsgruppen. Innan varje ny behandlingskurs påbörjades öppnade akupunktörerna ett av de 75 kuverten i nummerordning och behandlade de nyinkluderade deltagarna med smärtspecifika eller depressionsspecifika akupunkter, enligt anteckningarna. Interventions- och forskarteamen var fysiskt åtskilda under försöket. Patienterna, bedömaren och biostatistikern var blinda för allokeringsprocessen tills data analyserades. Efter avslutade interventioner ombads patienterna att ange vilka insatser de uppfattade ha fått under den första och andra sexveckorsperioden. Forskningssjuksköterskor registrerade resultaten.

Interventioner Följande depressionsspecifika akupunkter: Baihui (Du-20), Yintang (EX-HN3), Sishencong (EX-HN1), bilateral Cuanzhu (BL2), bilateral Toulinqi (GB15), bilateral Neiguan (PC6), bilateral Shenmen ( HT7), bilaterala Sanyinjiao (SP6) och bilaterala Taichong (LR3) valdes ut enligt Cochrane-översikter och andra metaanalysstudier (Smith et al., 2010; Wang et al., 2008; Zhang et al., 2010). Dessa depressionsspecifika akupunkter kan höja qi, lugna sinnet, jämna ut lever qi stagnation, främja blodcirkulationen, ta bort blodstas och ge näring till yin. På liknande sätt, för att täcka olika typer av kronisk smärta i denna studie, har följande smärtspecifika akupunkter: bilaterala Fengchi (GB20), bilaterala Jianjing (GB21), bilaterala Quchi (LI11), bilaterala Shousanli (LI10), bilaterala Hegu (LI4) , bilaterala Wangu (SI4), bilaterala Shenshu (BL23), bilaterala Huantiao (GB30), bilaterala Weizhong (BL40), bilaterala Feiyang (BL58), bilaterala Yanglingquan (GB34), bilaterala Yinlingquan (SP9) och bilaterala Taixi (KI3) var utvalda enligt olika kliniska prövningar som behandlade smärta i specifika delar av människokroppen (Leibing et al., 2002; Mavrommatis et al., 2012; Molsberger et al., 2002; Molsberger et al., 2010; Vas et al., 2006). Dessa smärtspecifika akupunkter kan eliminera vind, slappna av muskler, främja blodcirkulationen och komplettera njurarna. Dessa två uppsättningar av helt olika akupunkter användes för att behandla MDD eller kronisk smärta. Under varje session fick varje patient en standardiserad 20-minuters akupunkturbehandling, under vilken engångsakupunkturnålar med en 0,25 mm diameter (34 gauge) och 40 mm längd (CASOON, Taichung, Taiwan) sattes in i alla akupunkter utom Huantiao ( GB30) till ett djup av 10-30 mm i en riktning snett eller vertikalt mot hudytan och manipulerad för att inducera De-Qi-känslan. Akupunkturnålarna med en 0,30 mm diameter (30 gauge) och 75 mm längd (CASOON, Taichung, Taiwan) sattes in i Huantiao (GB30) akupunkten till ett djup av 30-50 mm för att uppnå De-Qi-känslan, för. Akupunktörerna behandlade patienternas MDD eller kronisk smärta separat medan de låg på fram- eller rygg. Vid denna tidpunkt berättade akupunktörerna inte för patienterna den förväntade effekten. Två legitimerade behandlande läkare akupunktörer med mer än tio års klinisk erfarenhet vid China Medical University Hospital utförde alla ingrepp. Deltagande patienter introducerades kort för akupunkturproceduren under sitt första besök. Patienterna randomiserades sedan för att få 24 akupunktursessioner med depressionssmärta eller smärtdepression.

Resultatmått Under besöken vid veckorna 0 (baslinje), 2, 4, 6 (efter den första 6-veckors interventionen), 8 (före starten av den andra 6-veckors interventionen), 10, 12 och 14 (efter den andra 6-veckorsinterventionen) utvärderade utbildade forskningssköterskor patienterna för depressiva symtom, smärtsymtom och livskvalitet genom att använda HAM-D (Hamilton, 1960), BDI-II (Beck et al., 1996), BPI , Neurotoxicity Rating Scale (NRS), Clinical Global Impression scale (CGI) och World Health Organization Quality of Life BREF (WHOQOL-BREF). HAM-D och BDI-II är de mest använda observatörsklassade respektive självrapporteringsskalorna för depression. BPI bedömer snabbt smärtans svårighetsgrad och dess inverkan på funktionen. NRS är ett tillförlitligt och giltigt självrapporteringsmått som används vid utvärdering av psykiatriska och fysiska symtom. CGI är mått på symtomens svårighetsgrad, behandlingssvar och behandlingarnas effektivitet. WHOQOL-BREF innehåller fyra domäner relaterade till livskvalitet: fysisk hälsa, psykologisk, sociala relationer och miljö.

Blodprov och kvantifiering av cytokiner Vid vecka 0 (baslinje), 6 (efter den första 6-veckors interventionen), 8 (före starten av den andra 6-veckors interventionen) och 14 (efter den andra 6-veckors interventionen), perifera venösa blodprover (20 ml per gång) samlades in från patienterna mellan 08:30 och 21:30. efter att de hade fastat över natten. De erhållna plasmaproverna centrifugerades vid 3 000 rpm under 10 minuter och lagrades sedan vid -80°C för ytterligare analys. Därefter analyserades proverna i duplikat med användning av ett Bio-Plex Human 15-plex analyskit (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA) enligt tillverkarens instruktioner. Den fullständiga listan över cytokiner [interleukin (IL)-1β, IL-6 och tumörnekrosfaktor (TNF)-α] kvantifierades för dessa kohorter, och deras detektionsgränser och reproducerbarhet angavs i produktmanualen. Bio-Plex Protein Array System (Bio-Rad) användes för att särskilja tre distinkta uppsättningar av fluorescerande färgade pärlor. De tre detekterade cytokinprofilerna hade hög känslighet och ett brett dynamiskt område (0-32 000 pg/ml).

Behandlingssvar och fullständig remission vid depression Enligt tidigare studier var definitionen av behandlingssvar (Leucht et al., 2013) en ≥ 50 % minskning av HAM-D från baseline till vecka sex eller från vecka åtta till vecka 14. Definitionen av fullständig remission (Riedel et al., 2010) var en poäng ≤ 7 i HAM-D i slutet av vecka sex eller vecka 14.

Förekomst av allvarliga biverkningar De flesta biverkningar i samband med akupunktur är icke-livshotande och har dokumenterats ha låg incidens (t.ex. lokal blödning, <1 %; hematom, <3 %; yrsel, <1 %, svimning, < 1 %; smärta, <10 %; (Shen et al., 2012; Zhang et al., 2015). I denna studie inkluderades därför endast större biverkningar som pneumothorax och infektion i analysen.