Eficacia clínica y efectos inmunológicos de la acupuntura en pacientes con dolor crónico comórbido y trastorno depresivo mayor

Participantes Los participantes del presente estudio fueron pacientes que visitaron el Hospital Universitario Médico de China. En un ensayo paralelo anterior de 8 semanas con dos grupos de intervención, a saber, acupuntura más duloxetina versus duloxetina; con 64 sujetos en cada grupo, el HAM-D al inicio y en la sexta semana (similar a nuestro curso antes del cruce), el tamaño del efecto fue de 0,548 (Ma et al., 2015). Con base en este estudio, decidimos que la diferencia entre los puntos de acupuntura específicos del dolor y de la depresión haría que el tamaño del efecto fuera mayor a 0,548, por lo que establecimos el tamaño del efecto en 0,6. Teniendo en cuenta una tasa de abandono del 20 %, esperábamos inscribir a 75 pacientes elegibles con dolor crónico comórbido y TDM. Se consideraron candidatos tanto los pacientes ambulatorios como los pacientes hospitalizados que cumplían con nuestros criterios de dolor crónico y TDM. Utilizamos el Inventario Breve del Dolor (BPI) de formato largo (puntuación para el quinto ítem ≥ 4), el Inventario de Depresión de Beck-Segunda Edición (BDI-II; puntuación total ≥ 20) para seleccionar candidatos potenciales. Posteriormente, los candidatos elegibles fueron evaluados por psiquiatras capacitados en trastornos psiquiátricos a través de la Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional Estructurada (Sheehan et al., 1998). A los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se les solicitó consentimiento informado por escrito. También se recopiló información demográfica como sexo, edad, educación, estado civil, historial psiquiátrico, historial de uso de sustancias y antecedentes familiares.

Criterios de inclusión Los pacientes se incluyeron si (a) tenían ≥20 años de edad, (b) fueron diagnosticados con TDM siguiendo el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición, (c) recibieron una puntuación ≥18 en el cuestionario de 21 ítems. HAM-D, (d) informaron experimentar dolor persistente durante más de tres meses y obtuvieron una puntuación ≥4 en el quinto ítem del BPI, (e) fueron evaluados como moderadamente enfermos con una puntuación ≥4 según la Impresión Clínica Global (CGI ), (f) tenía un régimen de medicación analgésica y antidepresiva y un régimen de psicoterapia constante (en términos de dosis y tipo de medicación o tratamiento) en las cuatro semanas anteriores a la inscripción, y (g) no había recibido acupuntura ni tratamientos a base de hierbas en el dos semanas antes de la inscripción. La guía del usuario del Brief Pain Inventory (BPI) indica que el BPI es una de las herramientas de medición más utilizadas para evaluar el dolor clínico. El BPI podría evaluar la gravedad del dolor y medir cuánto dolor ha interferido con siete actividades diarias. Los ítems tercero, cuarto y quinto de la versión larga del BPI evalúan el dolor en su "peor", "mínimo", "promedio", dentro del período de recuperación de una semana. Debido a que el dolor de los pacientes con dolor crónico comórbido y depresión siempre variaba intermitentemente, el quinto elemento de la forma larga del BPI podría ayudarnos a evaluar la intensidad del dolor promedio de los sujetos en lugar de la peor o menor intensidad del dolor (Cleeland y Ryan, 1991; Keller et al., 2004).

Criterios de exclusión Los pacientes fueron excluidos si (a) tenían MDD causado por el abuso de sustancias o el embarazo, (b) tuvieron su primer inicio de MDD después de los 65 años, (c) habían experimentado dolor maligno causado por el síndrome de dolor por cáncer, (d ) había experimentado dolor visceral (p. ej., dolor de estómago), o (e) había experimentado dolor referido (p. ej., dolor de espalda debido a pancreatitis). Los cambios en el cerebro, como un accidente cerebrovascular, a menudo causan la primera aparición de MDD después de los 65 años (Cojocaru et al., 2013).

Protocolo de estudio Aleatorización, asignación de grupos (cruzado), lavado y enmascaramiento Se utilizó la aleatorización de bloques permutados generada por computadora para que los pacientes participantes fueran asignados aleatoriamente en una proporción exacta de 1:1 al grupo de depresión-dolor, en el que la depresión -los puntos de acupuntura específicos se enfocaron primero (12 sesiones durante seis semanas), seguidos de los puntos de acupuntura específicos del dolor (12 sesiones durante seis semanas), o el grupo de dolor y depresión, en el que se evaluaron los puntos de acupuntura específicos del dolor (seis semanas, 12 sesiones). primero dirigido seguido por los puntos de acupuntura específicos de la depresión (seis semanas 12 sesiones). Siguiendo otros estudios (Kong et al., 2013; Liang et al., 2013), después de la primera intervención de seis semanas, se implementó un período de lavado de dos semanas (Liu et al., 2013) para eliminar los efectos residuales de la acupuntura del primera fase de 6 semanas. Los tratamientos convencionales originales de los pacientes se mantuvieron durante el período de lavado y no se realizó acupuntura. Posteriormente, se sometieron a una segunda intervención de 6 semanas en la que se enfocaron en un conjunto diferente de puntos de acupuntura. De acuerdo con la aleatorización de bloques permutados generados por computadora, 75 sobres sellados que contenían notas con 1~75 números asignados al grupo de depresión-dolor o al grupo de dolor-depresión. Antes de que comenzara cada nuevo curso de tratamiento, los acupuntores abrieron uno de los 75 sobres en orden numérico y trataron a los participantes recién incluidos con puntos de acupuntura específicos para el dolor o la depresión, según las notas. Los equipos de intervención e investigación estuvieron separados físicamente durante el ensayo. Los pacientes, el evaluador y el bioestadístico desconocían el proceso de asignación hasta que se analizaron los datos. Una vez completadas las intervenciones, se pidió a los pacientes que indicaran las intervenciones que percibían haber recibido durante el primer y segundo período de seis semanas. Las enfermeras de investigación registraron los resultados.

Intervenciones Los siguientes puntos de acupuntura específicos para la depresión: Baihui (Du-20), Yintang (EX-HN3), Sishencong (EX-HN1), Cuanzhu bilateral (BL2), Toulinqi bilateral (GB15), Neiguan bilateral (PC6), Shenmen bilateral ( HT7), Sanyinjiao bilateral (SP6) y Taichong bilateral (LR3) fueron seleccionados de acuerdo con revisiones Cochrane y otros estudios de metanálisis (Smith et al., 2010; Wang et al., 2008; Zhang et al., 2010). Estos puntos de acupuntura específicos para la depresión podrían elevar el qi, calmar la mente, suavizar el estancamiento del qi del hígado, promover la circulación sanguínea, eliminar la estasis sanguínea y nutrir el yin. Del mismo modo, para cubrir diferentes tipos de dolor crónico en el presente estudio, los siguientes puntos de acupuntura específicos del dolor: Fengchi bilateral (GB20), Jianjing bilateral (GB21), Quchi bilateral (LI11), Shousanli bilateral (LI10), Hegu bilateral (LI4) , Wangu bilateral (SI4), Shenshu bilateral (BL23), Huantiao bilateral (GB30), Weizhong bilateral (BL40), Feiyang bilateral (BL58), Yanglingquan bilateral (GB34), Yinlingquan bilateral (SP9) y Taixi bilateral (KI3) fueron seleccionados de acuerdo a diferentes ensayos clínicos que trataron el dolor en partes específicas del cuerpo humano (Leibing et al., 2002; Mavrommatis et al., 2012; Molsberger et al., 2002; Molsberger et al., 2010; Vas et al., 2006). Estos puntos de acupuntura específicos para el dolor podrían eliminar el viento, relajar los músculos, promover la circulación sanguínea y complementar el riñón. Estos dos conjuntos de puntos de acupuntura completamente diferentes se usaron para tratar MDD o dolor crónico. Durante cada sesión, cada paciente recibió un tratamiento de acupuntura estandarizado de 20 minutos, durante el cual se insertaron agujas de acupuntura desechables con un diámetro de 0,25 mm (calibre 34) y una longitud de 40 mm (CASOON, Taichung, Taiwán) en todos los puntos de acupuntura excepto Huantiao ( GB30) a una profundidad de 10-30 mm en dirección oblicua o vertical a la superficie de la piel y manipulado para inducir la sensación de De-Qi. Las agujas de acupuntura con un diámetro de 0,30 mm (calibre 30) y una longitud de 75 mm (CASOON, Taichung, Taiwán) se insertaron en el punto de acupuntura Huantiao (GB30) a una profundidad de 30-50 mm para lograr la sensación de De-Qi, también. Los acupunturistas trataron el MDD o el dolor crónico de los pacientes por separado mientras estaban acostados boca arriba o boca arriba. En este punto, los acupunturistas no les dijeron a los pacientes la eficacia esperada. Dos médicos acupuntores licenciados con más de diez años de experiencia clínica en el Hospital Universitario Médico de China realizaron todas las intervenciones. A los pacientes participantes se les presentó brevemente el procedimiento de acupuntura durante su primera visita. Luego, los pacientes fueron aleatorizados para recibir 24 sesiones de acupuntura de depresión-dolor o dolor-depresión.

Medidas de resultado Durante las visitas en las semanas 0 (línea de base), 2, 4, 6 (después de la primera intervención de 6 semanas), 8 (antes del comienzo de la segunda intervención de 6 semanas), 10, 12 y 14 (después de la segunda intervención de 6 semanas), enfermeras de investigación capacitadas evaluaron a los pacientes en cuanto a síntomas depresivos, síntomas de dolor y calidad de vida mediante el uso de HAM-D (Hamilton, 1960), BDI-II (Beck et al., 1996), BPI , escala de calificación de neurotoxicidad (NRS), escala de impresión clínica global (CGI) y calidad de vida de la Organización Mundial de la Salud BREF (WHOQOL-BREF). La HAM-D y la BDI-II son las escalas de depresión calificadas por el observador y de autoinforme más utilizadas, respectivamente. El BPI evalúa rápidamente la gravedad del dolor y su impacto en el funcionamiento. El NRS es una medida de autoinforme confiable y válida utilizada en la evaluación de síntomas psiquiátricos y físicos. Los CGI son medidas de la gravedad de los síntomas, la respuesta al tratamiento y la eficacia de los tratamientos. El WHOQOL-BREF contiene cuatro dominios relacionados con la calidad de vida: salud física, psicológica, relaciones sociales y medio ambiente.

Muestra de sangre y cuantificación de citocinas En las semanas 0 (basal), 6 (después de la primera intervención de 6 semanas), 8 (antes del inicio de la segunda intervención de 6 semanas) y 14 (después de la segunda intervención de 6 semanas), Se recolectaron muestras de sangre venosa periférica (20 mL por tiempo) de los pacientes entre las 8:30 a. m. y las 9:30 p. m. después de haber ayunado durante la noche. Las muestras de plasma obtenidas se centrifugaron a 3000 rpm durante 10 min y luego se almacenaron a -80 °C para su posterior análisis. Posteriormente, las muestras se analizaron por duplicado utilizando un kit de ensayo Bio-Plex Human 15-plex (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, EE. UU.) siguiendo las instrucciones del fabricante. La lista completa de citocinas [interleucina (IL)-1β, IL-6 y factor de necrosis tumoral (TNF)-α] se cuantificó para estas cohortes, y sus límites de detección y reproducibilidad se proporcionaron en el manual del producto. Se usó el sistema de matriz de proteínas Bio-Plex (Bio-Rad) para distinguir tres conjuntos distintos de perlas teñidas con fluorescencia. Los tres perfiles de citoquinas detectados tenían alta sensibilidad y un amplio rango dinámico (0-32 000 pg/mL).

Respuesta al tratamiento y remisión completa en la depresión Según estudios previos, la definición de respuesta al tratamiento (Leucht et al., 2013) fue una disminución de ≥ 50 % en HAM-D desde el inicio hasta la semana seis o desde la semana ocho hasta la semana 14. La definición de remisión completa (Riedel et al., 2010) fue una puntuación ≤ 7 en HAM-D al final de la semana seis o la semana 14.

Incidencia de eventos adversos graves La mayoría de los eventos adversos asociados con la acupuntura no ponen en peligro la vida y se ha documentado que tienen tasas de incidencia bajas (por ejemplo, sangrado local, <1 %; hematoma, <3 %; mareos, <1 %, desmayos, < 1 %; dolor, < 10 %; (Shen et al., 2012; Zhang et al., 2015). Por lo tanto, en el presente estudio, solo se incluyeron en el análisis los eventos adversos importantes, como el neumotórax y la infección.