Клиническая эффективность и иммунные эффекты акупунктуры у пациентов с коморбидной хронической болью и большим депрессивным расстройством

Участники Участниками настоящего исследования были пациенты, посетившие больницу Китайского медицинского университета. В предыдущем 8-недельном параллельном испытании с двумя группами вмешательства, а именно иглоукалывание плюс дулоксетин по сравнению с дулоксетином; с 64 субъектами в каждой группе, HAM-D на исходном уровне и на шестой неделе (аналогично нашему курсу до перехода), величина эффекта составила 0,548 (Ma et al., 2015). Основываясь на этом исследовании, мы решили, что разница между акупунктурными точками, специфичными для боли и депрессии, сделает размер эффекта больше, чем 0,548, поэтому мы установили размер эффекта равным 0,6. Принимая во внимание процент отсева 20%, мы рассчитывали включить в исследование 75 подходящих пациентов с коморбидной хронической болью и БДР. Кандидатами считались как амбулаторные, так и стационарные пациенты, которые соответствовали нашим критериям хронической боли и БДР. Мы использовали длинную форму Краткого опросника боли (BPI) (оценка по пятому пункту ≥ 4), второй выпуск опросника депрессии Бека (BDI-II; общий балл ≥ 20) для отбора потенциальных кандидатов. Впоследствии подходящие кандидаты были оценены подготовленными психиатрами на наличие психических расстройств посредством структурированного мини-международного нейропсихиатрического интервью (Sheehan et al., 1998). Пациентов, отвечающих критериям включения, просили дать письменное информированное согласие. Также была собрана демографическая информация, такая как пол, возраст, образование, семейное положение, психиатрическая история, история употребления психоактивных веществ и семейная история.

Критерии включения Пациенты были включены, если они (а) были в возрасте ≥20 лет, (б) у них был диагностирован БДР в соответствии с Пятым изданием Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, (в) они получили ≥18 баллов по 21 пункту. HAM-D, (d) сообщили о постоянной боли в течение более трех месяцев и получили оценку ≥4 по пятому пункту BPI, (e) были оценены как умеренно больные с оценкой ≥4 на основании общего клинического впечатления (CGI ) шкала, (f) имел последовательный (с точки зрения дозировки и типа лекарства или лечения) режим приема обезболивающих и антидепрессивных препаратов и режим психотерапии в течение четырех недель до зачисления, и (g) не получал акупунктуры и лечения травами в за две недели до регистрации. Руководство пользователя Brief Pain Inventory (BPI) указывает, что BPI является одним из наиболее широко используемых инструментов измерения для оценки клинической боли. BPI может оценить тяжесть боли и измерить, насколько боль мешает семи ежедневным действиям. Третий, четвертый и пятый пункты развернутой формы BPI оценивают боль в ее «наихудшем», «наименьшем» и «среднем» периоде в течение одной недели. Поскольку боль у пациентов с коморбидной хронической болью и депрессией всегда менялась, пятый пункт развернутой формы BPI мог помочь нам оценить среднюю интенсивность боли испытуемых, а не наибольшую или наименьшую интенсивность боли (Cleeland and Ryan, 1991; Келлер и др., 2004).

Критерии исключения Пациенты были исключены, если у них (а) был БДР, вызванный злоупотреблением психоактивными веществами или беременностью, (б) у них впервые развился БДР после 65 лет, (в) они испытывали боль злокачественного характера, вызванную раковым болевым синдромом, (d) ) испытывали висцеральную боль (например, боль в животе) или (e) испытывали отраженную боль (например, боль в спине из-за панкреатита). Изменения в головном мозге, такие как инсульт, часто вызывают первое начало БДР после 65 лет (Cojocaru et al., 2013).

Протокол исследования. Рандомизация, распределение по группам (кроссовер), вымывание и ослепление. Использовалась компьютерная рандомизация пермутированных блоков, так что участвующие пациенты были случайным образом распределены в соотношении точно 1:1 либо к группе депрессии-боли, в которой депрессия Сначала были нацелены на специфические акупунктурные точки (12 сеансов в течение шести недель), затем на специфические для боли акупунктурные точки (12 сеансов в течение шести недель) или в группу «боль-депрессия», в которой специфические для боли акупунктурные точки (шесть недель 12 сеансов) сначала целевые, а затем акупунктурные точки, специфичные для депрессии (шесть недель, 12 сеансов). После других исследований (Kong et al., 2013; Liang et al., 2013) после первого шестинедельного вмешательства был введен двухнедельный период вымывания (Liu et al., 2013) для устранения остаточных эффектов акупунктуры от первый 6-недельный этап. Первоначальные традиционные методы лечения пациентов сохранялись в течение периода вымывания, и иглоукалывание не проводилось. Впоследствии они подверглись второму 6-недельному вмешательству, в ходе которого были нацелены на другой набор акупунктурных точек. Согласно сгенерированному компьютером рандомизированному блоку, 75 запечатанных конвертов, содержащих заметки с цифрами от 1 до 75, были отнесены к группе «депрессия-боль» или «боль-депрессия». Согласно примечаниям, перед началом каждого нового курса лечения иглотерапевты открывали один из 75 конвертов в порядке номеров и лечили вновь включенных участников акупунктурными точками, специфичными для боли или депрессии. Группы вмешательства и исследования были физически разделены во время испытания. Пациенты, оценщик и специалист по биостатистике не знали о процессе распределения до тех пор, пока данные не были проанализированы. После того, как вмешательства были завершены, пациентов попросили указать вмешательства, которые, по их мнению, применялись в течение первого и второго шестинедельных периодов. Медсестры-исследователи зафиксировали результаты.

Вмешательства Следующие специфические для депрессии акупунктурные точки: Байхуэй (Du-20), Иньтан (EX-HN3), Сишэнцун (EX-HN1), двусторонняя Цюаньчжу (BL2), двусторонняя Тоулиньци (GB15), двусторонняя Нэйгуань (PC6), двусторонняя Шэньмэнь ( HT7), двусторонний Sanyinjiao (SP6) и двусторонний Taichong (LR3) были выбраны в соответствии с Кокрановскими обзорами и другими исследованиями метаанализа (Smith et al., 2010; Wang et al., 2008; Zhang et al., 2010). Эти специфические для депрессии акупунктурные точки могут поднимать ци, успокаивать ум, сглаживать застой ци печени, улучшать кровообращение, устранять застой крови и питать инь. Точно так же, чтобы охватить различные виды хронической боли в настоящем исследовании, следующие акупунктурные точки, специфичные для боли: двусторонняя Фэнчи (GB20), двусторонняя Цзяньцзин (GB21), двусторонняя Кучи (LI11), двусторонняя Шоусанли (LI10), двусторонняя Хэгу (LI4). , двустороннее Вангу (SI4), двустороннее Шэньшу (BL23), двустороннее Хуантиао (GB30), двустороннее Вэйчжун (BL40), двустороннее Фэйян (BL58), двустороннее Янлинцюань (GB34), двустороннее Иньлинцюань (SP9) и двустороннее Тайси (KI3) были выбраны в соответствии с различными клиническими испытаниями, в которых лечили боль в определенных частях тела человека (Leibing et al., 2002; Mavrommatis et al., 2012; Molsberger et al., 2002; Molsberger et al., 2010; Vas et al., 2006). Эти акупунктурные точки, специфичные для боли, могут устранять метеоризм, расслаблять мышцы, улучшать кровообращение и дополнять почки. Эти два набора совершенно разных акупунктурных точек использовались для лечения БДР или хронической боли. Во время каждого сеанса каждый пациент получал стандартизированную 20-минутную акупунктурную терапию, во время которой одноразовые иглы для акупунктуры диаметром 0,25 мм (калибр 34) и длиной 40 мм (CASOON, Тайчжун, Тайвань) вводили во все точки акупунктуры, кроме точки Хуантиао ( GB30) на глубину 10-30 мм в косом или вертикальном направлении по отношению к поверхности кожи и манипулируют, чтобы вызвать ощущение De-Qi. Иглы для акупунктуры диаметром 0,30 мм (калибр 30) и длиной 75 мм (CASOON, Тайчжун, Тайвань) вводили в акупунктурную точку Хуантиао (GB30) на глубину 30–50 мм для достижения ощущения Де-Ци. слишком. Иглотерапевты отдельно лечили БДР или хроническую боль пациентов, лежа на спине или на животе. На данный момент иглотерапевты не сообщали пациентам об ожидаемой эффективности. Все операции выполняли два лицензированных лечащих врача-иглотерапевта с более чем десятилетним клиническим опытом в больнице Китайского медицинского университета. Участвующие пациенты были кратко ознакомлены с процедурой иглоукалывания во время их первого визита. Затем пациенты были рандомизированы для получения 24 сеансов акупунктуры депрессии-боли или боли-депрессии.

Показатели результатов Во время посещений на 0-й неделе (исходный уровень), 2-й, 4-й, 6-й (после первого 6-недельного вмешательства), 8-й (до начала второго 6-недельного вмешательства), 10-й, 12-й и 14-й (после второе 6-недельное вмешательство) обученные медсестры-исследователи оценивали пациентов на наличие депрессивных симптомов, болевых симптомов и качество жизни с использованием HAM-D (Hamilton, 1960), BDI-II (Beck et al., 1996), BPI. , Шкала оценки нейротоксичности (NRS), Шкала общего клинического впечатления (CGI) и BREF качества жизни Всемирной организации здравоохранения (WHOQOL-BREF). HAM-D и BDI-II являются наиболее часто используемыми шкалами депрессии, оцениваемыми наблюдателями, и шкалами самооценки соответственно. BPI быстро оценивает тяжесть боли и ее влияние на функционирование. NRS является надежной и достоверной мерой самоотчета, используемой для оценки психических и соматических симптомов. CGI измеряет тяжесть симптомов, ответ на лечение и эффективность лечения. WHOQOL-BREF содержит четыре области, связанные с качеством жизни: физическое здоровье, психологическое состояние, социальные отношения и окружающая среда.

Образец крови и количественное определение цитокинов На 0-й неделе (базовый уровень), 6-й (после первого 6-недельного вмешательства), 8-й (до начала второго 6-недельного вмешательства) и 14-й (после второго 6-недельного вмешательства) Образцы периферической венозной крови (по 20 мл за раз) собирали у пациентов с 8:30 до 21:30. после того, как они постились всю ночь. Полученные образцы плазмы центрифугировали при 3000 об/мин в течение 10 мин, а затем хранили при -80°С для дальнейшего анализа. Затем образцы анализировали в двух экземплярах с использованием набора для анализа Bio-Plex Human 15-plex (Bio-Rad Laboratories, Геркулес, Калифорния, США) в соответствии с инструкциями производителя. Полный список цитокинов [интерлейкин (ИЛ)-1β, ИЛ-6 и фактор некроза опухоли (ФНО)-α] был количественно определен для этих когорт, а их пределы обнаружения и воспроизводимость были представлены в руководстве по продукту. Система Bio-Plex Protein Array System (Bio-Rad) использовалась для различения трех различных наборов флуоресцентно окрашенных шариков. Три обнаруженных профиля цитокинов имели высокую чувствительность и широкий динамический диапазон (0-32 000 пг/мл).

Ответ на лечение и полная ремиссия при депрессии Согласно предыдущим исследованиям, определением ответа на лечение (Leucht et al., 2013) было снижение HAM-D на ≥ 50% от исходного уровня до шестой недели или с восьмой до 14-й недели. Определение полной ремиссии (Riedel et al., 2010) — оценка ≤ 7 баллов по шкале HAM-D в конце шестой или 14-й недели.

Частота тяжелых нежелательных явлений Большинство побочных явлений, связанных с иглоукалыванием, не угрожают жизни и имеют низкую частоту встречаемости (например, местное кровотечение <1%, гематома <3%, головокружение <1%, обмороки, <1%, боль <10% (Shen et al., 2012; Zhang et al., 2015). Поэтому в настоящем исследовании в анализ были включены только серьезные нежелательные явления, такие как пневмоторакс и инфекция.