Klinisk effekt og immuneffekter af akupunktur hos patienter med komorbide kroniske smerter og svær depression

Deltagere De nuværende undersøgelsesdeltagere var patienter, der besøgte China Medical University Hospital. I et tidligere 8-ugers parallelt forsøg med to interventionsgrupper, nemlig akupunktur plus duloxetin versus duloxetin; med 64 forsøgspersoner i hver gruppe, HAM-D ved baseline og sjette uge (svarende til vores forløb før crossover), var effektstørrelsen 0,548 (Ma et al., 2015). Baseret på denne undersøgelse besluttede vi, at forskellen mellem smertespecifikke og depressionsspecifikke akupunkter ville gøre effektstørrelsen større end 0,548, og derfor satte vi effektstørrelsen til 0,6. Med en frafaldsrate på 20 % i betragtning forventede vi at indskrive 75 kvalificerede patienter med komorbide kroniske smerter og MDD. Både ambulante og indlagte patienter, der opfyldte vores kriterier for kroniske smerter og MDD, blev betragtet som kandidater. Vi brugte Brief Pain Inventory (BPI) Long Form (score for det femte punkt ≥ 4), Beck Depression Inventory-Second Edition (BDI-II; samlet score ≥ 20) til at screene for potentielle kandidater. Efterfølgende blev de berettigede kandidater vurderet af uddannede psykiatere for psykiatriske lidelser gennem Structured Mini-International Neuropsychiatric Interview (Sheehan et al., 1998). De patienter, der opfyldte inklusionskriterierne, blev bedt om at give skriftligt informeret samtykke. Demografiske oplysninger såsom køn, alder, uddannelse, civilstand, psykiatrisk historie, stofbrugshistorie og familiehistorie blev også indsamlet.

Inklusionskriterier Patienter blev inkluderet, hvis de (a) var i alderen ≥20 år, (b) blev diagnosticeret med MDD efter Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, (c) fik en score ≥18 på 21-elementet HAM-D, (d) rapporterede at opleve vedvarende smerter i mere end tre måneder og opnåede en score ≥4 på det femte punkt i BPI, (e) blev vurderet til at være moderat syg score ≥4 baseret på Clinical Global Impression (CGI) ) skala, (f) havde en konsistent (med hensyn til dosering og type medicin eller behandling) smertestillende og antidepressiv medicinbehandling og psykoterapikur i de fire uger før indskrivningen, og (g) havde ikke modtaget akupunktur- og urtebehandlinger i to uger før tilmelding. Brugervejledningen til Brief Pain Inventory (BPI) angiver, at BPI er et af de mest udbredte måleværktøjer til vurdering af klinisk smerte. BPI kan vurdere smertens sværhedsgrad og måle, hvor meget smerte har forstyrret syv daglige aktiviteter. Det tredje, fjerde og femte punkt i den lange BPI-form vurderer smerte, når den er "værst", "mindst", "gennemsnitlig" inden for en tilbagekaldelsesperiode på en uge. Fordi smerten hos patienter med komorbide kroniske smerter og depression altid varierede til og fra, kunne det femte punkt i den lange BPI-formular hjælpe os med at vurdere forsøgspersonernes gennemsnitlige smertesværhed frem for den værste eller mindste smertesværhedsgrad (Cleeland og Ryan, 1991; Keller et al., 2004).

Eksklusionskriterier Patienter blev udelukket, hvis de (a) havde MDD forårsaget af stofmisbrug eller graviditet, (b) havde deres første debut af MDD efter en alder af 65 år, (c) havde oplevet ondartede smerter forårsaget af cancersmertesyndrom, (d ) havde oplevet viscerale smerter (f.eks. mavepine), eller (e) havde oplevet refererede smerter (f.eks. rygsmerter på grund af pancreatitis). Ændringer i hjernen, såsom slagtilfælde, forårsager ofte den første indtræden af ​​MDD efter en alder af 65 år (Cojocaru et al., 2013).

Studieprotokol Randomisering, gruppetildeling (crossover), udvaskning og blinding Den computergenererede permuterede blokrandomisering blev brugt, således at de deltagende patienter blev tilfældigt tildelt i et nøjagtigt 1:1-forhold til enten depression-smertegruppen, hvor depressionen -specifikke akupunkter blev først målrettet (12 sessioner over seks uger), efterfulgt af de smertespecifikke akupunkter (12 sessioner over seks uger) eller smertedepressionsgruppen, hvor de smertespecifikke akupunkter (seks uger 12 sessioner) var først målrettet efterfulgt af depressionsspecifikke akupunkter (seks uger og 12 sessioner). Efter andre undersøgelser (Kong et al., 2013; Liang et al., 2013) blev der efter den første seks ugers intervention implementeret en to ugers udvaskningsperiode (Liu et al., 2013) for at eliminere de resterende akupunktureffekter fra første 6-ugers fase. Patienternes oprindelige konventionelle behandlinger blev opretholdt i udvaskningsperioden, og der blev ikke udført akupunktur. Efterfølgende gennemgik de en anden 6-ugers intervention, hvor et andet sæt akupunkter blev målrettet. Ifølge den computergenererede permuterede blokrandomisering, 75 forseglede kuverter indeholdende sedler med 1~75 numre tildelt depressionssmertegruppen eller smertedepressionsgruppen. Inden hvert nyt behandlingsforløb begyndte, åbnede akupunktørerne en af ​​de 75 kuverter i numerisk rækkefølge og behandlede de nyligt inkluderede deltagere med smertespecifikke eller depressionsspecifikke akupunkter, ifølge notaterne. Interventions- og forskningsholdene blev fysisk adskilt under forsøget. Patienterne, bedømmeren og biostatistikeren blev blindet over for allokeringsprocessen, indtil dataene blev analyseret. Efter at interventionerne var afsluttet, blev patienterne bedt om at angive de interventioner, de opfattede at have modtaget i løbet af den første og anden seks-ugers periode. Forskningssygeplejersker registrerede resultaterne.

Interventioner Følgende depressionsspecifikke akupunkter: Baihui (Du-20), Yintang (EX-HN3), Sishencong (EX-HN1), bilateral Cuanzhu (BL2), bilateral Toulinqi (GB15), bilateral Neiguan (PC6), bilateral Shenmen ( HT7), bilateral Sanyinjiao (SP6) og bilateral Taichong (LR3) blev udvalgt i henhold til Cochrane-anmeldelser og andre meta-analyseundersøgelser (Smith et al., 2010; Wang et al., 2008; Zhang et al., 2010). Disse depressionsspecifikke akupunkter kunne hæve qi'en, berolige sindet, udjævne lever qi-stagnation, fremme blodcirkulationen, fjerne blodstase og nære yin. Tilsvarende, for at dække forskellige former for kronisk smerte i denne undersøgelse, er følgende smertespecifikke akupunkter: bilaterale Fengchi (GB20), bilaterale Jianjing (GB21), bilaterale Quchi (LI11), bilaterale Shousanli (LI10), bilaterale Hegu (LI4) , bilaterale Wangu (SI4), bilaterale Shenshu (BL23), bilaterale Huantiao (GB30), bilaterale Weizhong (BL40), bilaterale Feiyang (BL58), bilaterale Yanglingquan (GB34), bilaterale Yinlingquan (SP9) og bilaterale Taixi (KI3) var udvalgt i henhold til forskellige kliniske forsøg, der behandlede smerter i specifikke dele af den menneskelige krop (Leibing et al., 2002; Mavrommatis et al., 2012; Molsberger et al., 2002; Molsberger et al., 2010; Vas et al., 2006). Disse smertespecifikke akupunkter kunne eliminere vind, slappe af musklerne, fremme blodcirkulationen og supplere nyrerne. Disse to sæt af helt forskellige akupunkter blev brugt til at behandle MDD eller kronisk smerte. Under hver session modtog hver patient en standardiseret 20-minutters akupunkturbehandling, hvor engangsakupunkturnåle med en 0,25 mm diameter (34 gauge) og 40 mm længde (CASOON, Taichung, Taiwan) blev indsat i alle akupunkter undtagen Huantiao ( GB30) til en dybde på 10-30 mm i en retning skråt eller lodret i forhold til hudoverfladen og manipuleret til at fremkalde De-Qi-fornemmelsen. Akupunkturnålene med en 0,30 mm diameter (30 gauge) og 75 mm længde (CASOON, Taichung, Taiwan) blev indsat i Huantiao (GB30) akupunktur til en dybde på 30-50 mm for at opnå De-Qi-fornemmelsen, også. Akupunktørerne behandlede patienternes MDD eller kroniske smerter separat, mens de lå på for- eller ryg. På dette tidspunkt fortalte akupunktører ikke patienterne den forventede effekt. To autoriserede behandlende lægeakupunktører med mere end ti års klinisk erfaring på China Medical University Hospital udførte alle indgreb. Deltagende patienter blev kort introduceret til akupunkturproceduren under deres første besøg. Patienterne blev derefter randomiseret til at modtage 24 depression-smerte eller smerte-depression akupunktur sessioner.

Resultatmål Under besøgene i uge 0 (baseline), 2, 4, 6 (efter den første 6-ugers intervention), 8 (før starten af ​​den anden 6-ugers intervention), 10, 12 og 14 (efter anden 6-ugers intervention) vurderede uddannede forskningssygeplejersker patienterne for depressive symptomer, smertesymptomer og livskvalitet ved at bruge HAM-D (Hamilton, 1960), BDI-II (Beck et al., 1996), BPI , Neurotoxicity Rating Scale (NRS), Clinical Global Impression scale (CGI) og World Health Organization Quality of Life BREF (WHOQOL-BREF). HAM-D og BDI-II er de hyppigst anvendte observatørvurderede og selvrapporterende skalaer for henholdsvis depression. BPI vurderer hurtigt sværhedsgraden af ​​smerte og dens indvirkning på funktion. NRS er et pålideligt og gyldigt selvrapporteringsmål, der bruges til evaluering af psykiatriske og fysiske symptomer. CGI er mål for symptomernes sværhedsgrad, behandlingsrespons og effektiviteten af ​​behandlinger. WHOQOL-BREF indeholder fire domæner relateret til livskvalitet: fysisk sundhed, psykologiske, sociale relationer og miljø.

Blodprøve og kvantificering af cytokiner Ved uge 0 (baseline), 6 (efter den første 6-ugers intervention), 8 (før starten af ​​den anden 6-ugers intervention) og 14 (efter den anden 6-ugers intervention), perifere venøse blodprøver (20 ml pr. gang) blev indsamlet fra patienterne mellem 8:30 og 9:30. efter at de havde fastet natten over. De opnåede plasmaprøver blev centrifugeret ved 3.000 rpm i 10 minutter og derefter opbevaret ved -80°C til yderligere analyse. Efterfølgende blev prøverne analyseret i duplikat under anvendelse af et Bio-Plex Human 15-plex assaykit (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA) efter producentens instruktioner. Den komplette liste over cytokiner [interleukin (IL)-1β, IL-6 og tumornekrosefaktor (TNF)-α] blev kvantificeret for disse kohorter, og deres detektionsgrænser og reproducerbarhed blev angivet i produktmanualen. Bio-Plex Protein Array System (Bio-Rad) blev brugt til at skelne mellem tre forskellige sæt af fluorescensfarvede perler. De tre påviste cytokinprofiler havde høj følsomhed og et bredt dynamisk område (0-32.000 pg/ml).

Behandlingsrespons og fuldstændig remission ved depression Ifølge tidligere undersøgelser var definitionen af ​​behandlingsrespons (Leucht et al., 2013) et ≥ 50 % fald i HAM-D fra baseline til uge seks eller fra uge otte til uge 14. Definitionen af ​​fuldstændig remission (Riedel et al., 2010) var en score ≤ 7 i HAM-D i slutningen af ​​uge seks eller uge 14.

Forekomst af alvorlige bivirkninger De fleste bivirkninger forbundet med akupunktur er ikke-livstruende og har været dokumenteret at have lav forekomst (f.eks. lokal blødning, <1 %; hæmatom, <3 %; svimmelhed, <1 %, besvimelse, < 1 %; smerte <10 %; (Shen et al., 2012; Zhang et al., 2015). Derfor var der i denne undersøgelse kun større uønskede hændelser som pneumothorax og infektion inkluderet i analysen.