Skuteczność kliniczna i efekty immunologiczne akupunktury u pacjentów ze współistniejącym przewlekłym bólem i dużą depresją

Uczestnicy Obecnymi uczestnikami badania byli pacjenci, którzy odwiedzili Szpital Chińskiego Uniwersytetu Medycznego. W poprzednim 8-tygodniowym badaniu równoległym z dwiema grupami interwencyjnymi, a mianowicie akupunktura plus duloksetyna w porównaniu z duloksetyną; z 64 osobami w każdej grupie, HAM-D na początku i szóstym tygodniu (podobnie jak nasz kurs przed przejściem), wielkość efektu wyniosła 0,548 (Ma i in., 2015). Na podstawie tego badania zdecydowaliśmy, że różnica między punktami akupunkturowymi specyficznymi dla bólu i depresji sprawi, że wielkość efektu będzie większa niż 0,548, dlatego ustawiliśmy wielkość efektu na 0,6. Biorąc pod uwagę odsetek rezygnacji wynoszący 20%, spodziewaliśmy się, że włączymy 75 kwalifikujących się pacjentów ze współistniejącym przewlekłym bólem i MDD. Zarówno pacjenci ambulatoryjni, jak i pacjenci hospitalizowani, którzy spełnili nasze kryteria przewlekłego bólu i MDD, zostali uznani za kandydatów. Użyliśmy krótkiego kwestionariusza bólu (BPI) Long Form (wynik za piątą pozycję ≥ 4), Inwentarza depresji Becka – wydanie drugie (BDI-II; łączny wynik ≥ 20) w celu przeszukania potencjalnych kandydatów. Następnie kwalifikujący się kandydaci zostali ocenieni przez przeszkolonych psychiatrów pod kątem zaburzeń psychicznych poprzez Ustrukturyzowany Mini-Międzynarodowy Wywiad Neuropsychiatryczny (Sheehan i in., 1998). Pacjenci, którzy spełnili kryteria włączenia, zostali poproszeni o wyrażenie świadomej zgody na piśmie. Zebrano również informacje demograficzne, takie jak płeć, wiek, wykształcenie, stan cywilny, historia psychiatryczna, historia używania substancji i historia rodzinna.

Kryteria włączenia Pacjenci zostali włączeni, jeśli (a) byli w wieku ≥20 lat, (b) zdiagnozowano u nich MDD zgodnie z Podręcznikiem diagnostyczno-statystycznym zaburzeń psychicznych, wydanie piąte, (c) uzyskali wynik ≥18 w 21-punktowym teście HAM-D, (d) zgłaszali, że doświadczali uporczywego bólu przez ponad trzy miesiące i uzyskali wynik ≥ 4 w piątej pozycji BPI, (e) byli oceniani jako umiarkowanie chorzy, wynik ≥ 4 na podstawie Globalnego Wrażenia Klinicznego (CGI ) skali, (f) miał spójny (pod względem dawkowania i rodzaju leków lub leczenia) schemat leków przeciwbólowych i przeciwdepresyjnych oraz schemat psychoterapii w ciągu czterech tygodni poprzedzających włączenie do badania, oraz (g) nie otrzymał akupunktury i zabiegów ziołowych w dwa tygodnie przed zapisem. Podręcznik użytkownika Brief Pain Inventory (BPI) wskazuje, że BPI jest jednym z najczęściej używanych narzędzi pomiarowych do oceny bólu klinicznego. BPI może ocenić nasilenie bólu i zmierzyć, jak bardzo ból przeszkadza w siedmiu codziennych czynnościach. Trzecia, czwarta i piąta pozycja długiej formy BPI oceniają ból w jego „najgorszym”, „najmniejszym”, „średnim” okresie przypomnienia wynoszącym jeden tydzień. Ponieważ ból pacjentów ze współistniejącym przewlekłym bólem i depresją zawsze się zmieniał, piąta pozycja długiej formy BPI może pomóc nam ocenić średnie nasilenie bólu badanych, a nie najgorsze lub najmniejsze nasilenie bólu (Cleeland i Ryan, 1991; Keller i in., 2004).

Kryteria wykluczenia Pacjenci zostali wykluczeni, jeśli (a) mieli MDD spowodowane nadużywaniem substancji lub ciążą, (b) mieli pierwszy początek MDD po ​​65 roku życia, (c) doświadczyli bólu złośliwego spowodowanego zespołem bólu nowotworowego, (d ) doświadczyło bólu trzewnego (np. bólu brzucha) lub (e) doświadczyło bólu rzutowanego (np. bólu pleców spowodowanego zapaleniem trzustki). Zmiany w mózgu, takie jak udar, często powodują pierwszy początek MDD po ​​65 roku życia (Cojocaru i in., 2013).

Protokół badania Randomizacja, przydział grup (crossover), wypłukanie i zaślepienie Wygenerowana komputerowo permutowana randomizacja bloków została zastosowana tak, że uczestniczących pacjentów przydzielono losowo w stosunku dokładnie 1: 1 do jednej z grup z depresją i bólem, w której depresja najpierw ukierunkowano punkty akupunktury (12 sesji w ciągu sześciu tygodni), a następnie punkty akupunktury specyficzne dla bólu (12 sesji w ciągu sześciu tygodni) lub grupę bólu-depresji, w której punkty akupunktury specyficzne dla bólu (sześć tygodni 12 sesji) najpierw ukierunkowane, a następnie punkty akupunkturowe specyficzne dla depresji (sześć tygodni 12 sesji). Zgodnie z innymi badaniami (Kong i in., 2013; Liang i in., 2013), po pierwszej sześciotygodniowej interwencji wdrożono dwutygodniowy okres wymywania (Liu i in., 2013) w celu wyeliminowania resztkowych efektów akupunktury z pierwsza 6-tygodniowa faza. Oryginalne konwencjonalne leczenie pacjentów zostało utrzymane w okresie wymywania i nie wykonano akupunktury. Następnie przeszli drugą 6-tygodniową interwencję, w której celowano w inny zestaw punktów akupunkturowych. Zgodnie z generowaną komputerowo permutacją bloków losowych, 75 zapieczętowanych kopert zawierających notatki z numerami 1 ~ 75 przypisanymi do grupy depresji-bólu lub grupy bólu-depresji. Przed rozpoczęciem każdego nowego kursu leczenia akupunkturzyści otwierali jedną z 75 kopert w porządku numerycznym i leczyli nowo włączonych uczestników punktami akupunkturowymi specyficznymi dla bólu lub depresji, zgodnie z notatkami. Zespoły interwencyjne i badawcze były fizycznie oddzielone podczas procesu. Pacjenci, osoba oceniająca i biostatystyk byli ślepi na proces alokacji, dopóki dane nie zostały przeanalizowane. Po zakończeniu interwencji pacjenci zostali poproszeni o wskazanie interwencji, które według nich otrzymali podczas pierwszego i drugiego sześciotygodniowego okresu. Pielęgniarki prowadzące badania zarejestrowały wyniki.

Interwencje Następujące punkty akupunkturowe specyficzne dla depresji: Baihui (Du-20), Yintang (EX-HN3), Sishengong (EX-HN1), obustronne Cuanzhu (BL2), obustronne Toulinqi (GB15), obustronne Neiguan (PC6), obustronne Shenmen ( HT7), obustronny Sanyinjiao (SP6) i obustronny Taichong (LR3) wybrano zgodnie z przeglądami Cochrane i innymi badaniami metaanaliz (Smith i in., 2010; Wang i in., 2008; Zhang i in., 2010). Te specyficzne dla depresji punkty akupunkturowe mogą podnieść qi, uspokoić umysł, wygładzić stagnację qi wątroby, promować krążenie krwi, usuwać zastoje krwi i odżywiać yin. Podobnie, aby objąć różne rodzaje bólu przewlekłego w niniejszym badaniu, następujące punkty akupunkturowe specyficzne dla bólu: obustronny Fengchi (GB20), obustronny Jianjing (GB21), obustronny Quchi (LI11), obustronny Shousanli (LI10), obustronny Hegu (LI4) , obustronny Wangu (SI4), obustronny Shenshu (BL23), obustronny Huantiao (GB30), obustronny Weizhong (BL40), obustronny Feiyang (BL58), obustronny Yanglingquan (GB34), obustronny Yinlingquan (SP9) i obustronny Taixi (KI3) były wybrane na podstawie różnych badań klinicznych, które leczyły ból w określonych częściach ciała ludzkiego (Leibing i in., 2002; Mavrommatis i in., 2012; Molsberger i in., 2002; Molsberger i in., 2010; Vas i in., 2006). Te specyficzne dla bólu punkty akupunkturowe mogą wyeliminować wiatr, rozluźnić mięśnie, poprawić krążenie krwi i uzupełnić nerki. Te dwa zestawy całkowicie różnych punktów akupunkturowych były używane do leczenia MDD lub przewlekłego bólu. Podczas każdej sesji każdy pacjent otrzymał wystandaryzowany 20-minutowy zabieg akupunktury, podczas którego jednorazowe igły akupunkturowe o średnicy 0,25 mm (rozmiar 34) i długości 40 mm (CASOON, Taichung, Tajwan) zostały wprowadzone we wszystkie punkty akupunkturowe z wyjątkiem Huantiao ( GB30) na głębokość 10-30 mm w kierunku ukośnym lub pionowym w stosunku do powierzchni skóry i manipulować w celu wywołania wrażenia De-Qi. Igły do ​​akupunktury o średnicy 0,30 mm (rozmiar 30) i długości 75 mm (CASOON, Taichung, Tajwan) wprowadzano do punktu akupunkturowego Huantiao (GB30) na głębokość 30-50 mm, aby uzyskać wrażenie De-Qi, zbyt. Akupunkturzyści leczyli pacjentów z MDD lub przewlekłym bólem osobno, leżąc na przodzie lub na plecach. W tym momencie akupunkturzyści nie powiedzieli pacjentom oczekiwanej skuteczności. Dwóch licencjonowanych lekarzy prowadzących akupunkturę z ponad dziesięcioletnim doświadczeniem klinicznym w Szpitalu Chińskiego Uniwersytetu Medycznego przeprowadziło wszystkie interwencje. Pacjenci biorący udział w badaniu zostali krótko zapoznani z procedurą akupunktury podczas pierwszej wizyty. Pacjenci zostali następnie losowo przydzieleni do 24 sesji akupunktury z bólem depresyjnym lub bólem depresyjnym.

Pomiary wyników Podczas wizyt w tygodniach 0 (wyjściowy), 2, 4, 6 (po pierwszej 6-tygodniowej interwencji), 8 (przed rozpoczęciem drugiej 6-tygodniowej interwencji), 10, 12 i 14 (po druga 6-tygodniowa interwencja), wyszkolone pielęgniarki badawcze oceniały pacjentów pod kątem objawów depresyjnych, objawów bólowych i jakości życia za pomocą HAM-D (Hamilton, 1960), BDI-II (Beck i in., 1996), BPI , Skala oceny neurotoksyczności (NRS), Skala ogólnego wrażenia klinicznego (CGI) oraz BREF jakości życia Światowej Organizacji Zdrowia (WHOQOL-BREF). Skale HAM-D i BDI-II to odpowiednio najczęściej stosowane skale depresji oceniane przez obserwatorów i samoopisowe. BPI szybko ocenia nasilenie bólu i jego wpływ na funkcjonowanie. Kwestionariusz NRS jest wiarygodnym i trafnym narzędziem samoopisowym stosowanym w ocenie objawów psychicznych i somatycznych. CGI to miary nasilenia objawów, odpowiedzi na leczenie i skuteczności leczenia. WHOQOL-BREF zawiera cztery domeny związane z jakością życia: zdrowie fizyczne, psychologiczne, relacje społeczne i środowisko.

Próbka krwi i oznaczenie ilościowe cytokin W tygodniu 0 (linia wyjściowa), 6 (po pierwszej 6-tygodniowej interwencji), 8 (przed rozpoczęciem drugiej 6-tygodniowej interwencji) i 14 (po drugiej 6-tygodniowej interwencji), próbki krwi żylnej obwodowej (20 ml na raz) pobierano od pacjentów między 8:30 a 21:30. po tym, jak pościli przez noc. Otrzymane próbki osocza wirowano przy 3000 obr./min przez 10 min, a następnie przechowywano w temperaturze -80°C do dalszej analizy. Następnie próbki analizowano w dwóch powtórzeniach, stosując zestaw testowy Bio-Plex Human 15-plex (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA) zgodnie z instrukcjami producenta. Pełną listę cytokin [interleukina (IL)-1β, IL-6 i czynnik martwicy nowotworów (TNF)-α] określono ilościowo dla tych kohort, a ich granice wykrywalności i odtwarzalność podano w instrukcji produktu. System Bio-Plex Protein Array (Bio-Rad) został użyty do rozróżnienia trzech różnych zestawów kulek barwionych fluorescencyjnie. Trzy wykryte profile cytokin charakteryzowały się wysoką czułością i szerokim zakresem dynamicznym (0-32 000 pg/ml).

Odpowiedź na leczenie i całkowita remisja w depresji Zgodnie z wcześniejszymi badaniami, definicja odpowiedzi na leczenie (Leucht i in., 2013) obejmowała spadek HAM-D o ≥ 50% od wartości początkowej do tygodnia szóstego lub od tygodnia ósmego do tygodnia 14. Definicja całkowitej remisji (Riedel i wsp., 2010) to wynik ≤ 7 w skali HAM-D pod koniec szóstego lub czternastego tygodnia.

Częstość występowania ciężkich zdarzeń niepożądanych Większość zdarzeń niepożądanych związanych z akupunkturą nie zagraża życiu i udokumentowano, że mają one niewielką częstość (np. miejscowe krwawienie <1%; krwiak <3%; zawroty głowy <1%, omdlenia, <1%; ból <10%; (Shen i in., 2012; Zhang i in., 2015). Dlatego w niniejszym badaniu uwzględniono tylko poważne zdarzenia niepożądane, takie jak odma opłucnowa i infekcja.