Efficacité clinique et effets immunitaires de l'acupuncture chez les patients souffrant de douleur chronique comorbide et de trouble dépressif majeur

Participants Les participants à la présente étude étaient des patients qui ont visité le China Medical University Hospital. Dans un précédent essai parallèle de 8 semaines avec deux groupes d'intervention, à savoir l'acupuncture plus la duloxétine versus la duloxétine ; avec 64 sujets dans chaque groupe, le HAM-D au départ et à la sixième semaine (similaire à notre cours avant le croisement), la taille de l'effet était de 0,548 (Ma et al., 2015). Sur la base de cette étude, nous avons décidé que la différence entre les points d'acupuncture spécifiques à la douleur et à la dépression rendrait la taille de l'effet supérieure à 0,548, nous avons donc défini la taille de l'effet à 0,6. En tenant compte d'un taux d'abandon de 20 %, nous nous attendions à recruter 75 patients éligibles souffrant de douleur chronique et de TDM comorbides. Les patients ambulatoires et hospitalisés qui répondaient à nos critères de douleur chronique et de TDM ont été considérés comme candidats. Nous avons utilisé le formulaire long du Brief Pain Inventory (BPI) (score pour le cinquième élément ≥ 4), Beck Depression Inventory-Second Edition (BDI-II ; score total ≥ 20) pour sélectionner les candidats potentiels. Par la suite, les candidats éligibles ont été évalués par des psychiatres formés pour les troubles psychiatriques au moyen du mini-interview neuropsychiatrique international structuré (Sheehan et al., 1998). Les patients qui répondaient aux critères d'inclusion ont été invités à fournir un consentement éclairé écrit. Des informations démographiques telles que le sexe, l'âge, l'éducation, l'état matrimonial, les antécédents psychiatriques, les antécédents de consommation de substances et les antécédents familiaux ont également été recueillies.

Critères d'inclusion Les patients étaient inclus s'ils (a) étaient âgés de ≥ 20 ans, (b) avaient reçu un diagnostic de TDM selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, (c) avaient reçu un score ≥ 18 sur les 21 items HAM-D, (d) ont déclaré avoir ressenti une douleur persistante pendant plus de trois mois et ont obtenu un score ≥ 4 sur le cinquième élément du BPI, (e) ont été évalués comme étant modérément malades score ≥ 4 sur la base de l'impression clinique globale (CGI ), (f) avaient un régime de médicaments analgésiques et antidépresseurs et un régime de psychothérapie cohérents (en termes de dosage et de type de médicament ou de traitement) au cours des quatre semaines précédant l'inscription, et (g) n'avaient pas reçu d'acupuncture et de traitements à base de plantes dans le deux semaines avant l'inscription. Le guide de l'utilisateur du Brief Pain Inventory (BPI) indique que le BPI est l'un des outils de mesure les plus largement utilisés pour évaluer la douleur clinique. Le BPI pourrait évaluer la gravité de la douleur et mesurer à quel point la douleur a interféré avec sept activités quotidiennes. Les troisième, quatrième et cinquième éléments du formulaire long du BPI évaluent la douleur à son niveau "le pire", "le moins", "moyen", au cours d'une période de rappel d'une semaine. Étant donné que la douleur des patients souffrant de douleur chronique et de dépression comorbides variait toujours de manière intermittente, le cinquième élément du formulaire long du BPI pourrait nous aider à évaluer l'intensité moyenne de la douleur des sujets plutôt que l'intensité de la douleur la plus grave ou la plus faible (Cleeland et Ryan, 1991 ; Keller et al., 2004).

Critères d'exclusion Les patients ont été exclus s'ils (a) avaient un TDM causé par la toxicomanie ou la grossesse, (b) avaient eu leur premier TDM après l'âge de 65 ans, (c) avaient ressenti une douleur maligne causée par le syndrome de la douleur cancéreuse, (d ) avaient ressenti des douleurs viscérales (par exemple, des maux d'estomac), ou (e) avaient ressenti des douleurs projetées (par exemple, des maux de dos dus à une pancréatite). Les changements dans le cerveau, tels que les accidents vasculaires cérébraux, provoquent souvent la première apparition du TDM après l'âge de 65 ans (Cojocaru et al., 2013).

Protocole de l'étude Randomisation, répartition des groupes (croisement), lavage et mise en aveugle La randomisation en blocs permutés générée par ordinateur a été utilisée de sorte que les patients participants aient été assignés au hasard selon un rapport exact de 1:1 à l'un ou l'autre du groupe dépression-douleur, dans lequel la dépression -les points d'acupuncture spécifiques ont d'abord été ciblés (12 séances sur six semaines), suivis des points d'acupuncture spécifiques à la douleur (12 séances sur six semaines), ou du groupe douleur-dépression, dans lequel les points d'acupuncture spécifiques à la douleur (six semaines 12 séances) ont été d'abord ciblés suivis des points d'acupuncture spécifiques à la dépression (six semaines 12 séances). Suite à d'autres études (Kong et al., 2013; Liang et al., 2013), après la première intervention de six semaines, une période de sevrage de deux semaines a été mise en place (Liu et al., 2013) pour éliminer les effets résiduels de l'acupuncture de la première phase de 6 semaines. Les traitements conventionnels originaux des patients ont été maintenus pendant la période de sevrage et aucune acupuncture n'a été réalisée. Par la suite, ils ont subi une deuxième intervention de 6 semaines au cours de laquelle un ensemble différent de points d'acupuncture a été ciblé. Selon la randomisation par bloc permuté générée par ordinateur, 75 enveloppes scellées contenant des notes avec 1 à 75 numéros attribués au groupe dépression-douleur ou au groupe douleur-dépression. Avant le début de chaque nouveau cours de traitement, les acupuncteurs ont ouvert l'une des 75 enveloppes dans l'ordre numérique et ont traité les participants nouvellement inclus avec des points d'acupuncture spécifiques à la douleur ou à la dépression, selon les notes. Les équipes d'intervention et de recherche ont été physiquement séparées pendant l'essai. Les patients, l'évaluateur et le biostatisticien n'ont pas été informés du processus d'attribution jusqu'à ce que les données soient analysées. Une fois les interventions terminées, les patients ont été invités à indiquer les interventions qu'ils pensaient avoir reçues au cours des première et deuxième périodes de six semaines. Les infirmières de recherche ont enregistré les résultats.

Interventions Les points d'acupuncture spécifiques à la dépression suivants : Baihui (Du-20), Yintang (EX-HN3), Sishencong (EX-HN1), Cuanzhu bilatéral (BL2), Toulinqi bilatéral (GB15), Neiguan bilatéral (PC6), Shenmen bilatéral ( HT7), le Sanyinjiao bilatéral (SP6) et le Taichong bilatéral (LR3) ont été sélectionnés selon les revues Cochrane et d'autres études de méta-analyse (Smith et al., 2010 ; Wang et al., 2008 ; Zhang et al., 2010). Ces points d'acupuncture spécifiques à la dépression pourraient élever le qi, calmer l'esprit, lisser la stagnation du qi du foie, favoriser la circulation sanguine, éliminer la stase sanguine et nourrir le yin. De même, pour couvrir différents types de douleur chronique dans la présente étude, les points d'acupuncture spécifiques à la douleur suivants : Fengchi bilatéral (GB20), Jianjing bilatéral (GB21), Quchi bilatéral (LI11), Shousanli bilatéral (LI10), Hegu bilatéral (LI4) , Wangu bilatéral (SI4), Shenshu bilatéral (BL23), Huantiao bilatéral (GB30), Weizhong bilatéral (BL40), Feiyang bilatéral (BL58), Yanglingquan bilatéral (GB34), Yinlingquan bilatéral (SP9) et Taixi bilatéral (KI3) étaient sélectionnés selon différents essais cliniques ayant traité la douleur dans des parties spécifiques du corps humain (Leibing et al., 2002 ; Mavrommatis et al., 2012 ; Molsberger et al., 2002 ; Molsberger et al., 2010 ; Vas et al., 2006). Ces points d'acupuncture spécifiques à la douleur pourraient éliminer le vent, détendre les muscles, favoriser la circulation sanguine et compléter les reins. Ces deux ensembles de points d'acupuncture entièrement différents ont été utilisés pour traiter le TDM ou la douleur chronique. Au cours de chaque séance, chaque patient a reçu un traitement d'acupuncture standardisé de 20 minutes, au cours duquel des aiguilles d'acupuncture jetables d'un diamètre de 0,25 mm (calibre 34) et d'une longueur de 40 mm (CASOON, Taichung, Taiwan) ont été insérées dans tous les points d'acupuncture sauf Huantiao ( GB30) à une profondeur de 10 à 30 mm dans une direction oblique ou verticale par rapport à la surface de la peau et manipulé pour induire la sensation De-Qi. Les aiguilles d'acupuncture d'un diamètre de 0,30 mm (calibre 30) et d'une longueur de 75 mm (CASOON, Taichung, Taiwan) ont été insérées dans le point d'acupuncture Huantiao (GB30) à une profondeur de 30 à 50 mm pour obtenir la sensation De-Qi, aussi. Les acupuncteurs traitaient séparément le TDM ou la douleur chronique des patients en position couchée sur le ventre ou sur le dos. À ce stade, les acupuncteurs n'ont pas informé les patients de l'efficacité attendue. Deux acupuncteurs médecins traitants agréés avec plus de dix ans d'expérience clinique à l'hôpital universitaire médical de Chine ont effectué toutes les interventions. Les patients participants ont été brièvement initiés à la procédure d'acupuncture lors de leur première visite. Les patients ont ensuite été randomisés pour recevoir 24 séances d'acupuncture dépression-douleur ou douleur-dépression.

Mesures des résultats Au cours des visites aux semaines 0 (ligne de base), 2, 4, 6 (après la première intervention de 6 semaines), 8 (avant le début de la deuxième intervention de 6 semaines), 10, 12 et 14 (après la deuxième intervention de 6 semaines), des infirmières de recherche formées ont évalué les patients pour les symptômes dépressifs, les symptômes de douleur et la qualité de vie en utilisant le HAM-D (Hamilton, 1960), le BDI-II (Beck et al., 1996), le BPI , l'échelle d'évaluation de la neurotoxicité (NRS), l'échelle d'impression clinique globale (CGI) et le BREF sur la qualité de vie de l'Organisation mondiale de la santé (WHOQOL-BREF). Le HAM-D et le BDI-II sont les échelles de dépression les plus fréquemment utilisées, respectivement. Le BPI évalue rapidement la sévérité de la douleur et son impact sur le fonctionnement. Le NRS est une mesure d'auto-évaluation fiable et valide utilisée dans l'évaluation des symptômes psychiatriques et physiques. Les CGI sont des mesures de la gravité des symptômes, de la réponse au traitement et de l'efficacité des traitements. Le WHOQOL-BREF contient quatre domaines liés à la qualité de vie : santé physique, psychologique, relations sociales et environnement.

Prélèvement sanguin et quantification des cytokines Aux semaines 0 (baseline), 6 (après la première intervention de 6 semaines), 8 (avant le début de la deuxième intervention de 6 semaines) et 14 (après la deuxième intervention de 6 semaines), des échantillons de sang veineux périphérique (20 ml par heure) ont été prélevés sur les patients entre 8 h 30 et 21 h 30. après avoir jeûné pendant la nuit. Les échantillons de plasma obtenus ont été centrifugés à 3 000 tr/min pendant 10 min, puis stockés à -80°C pour une analyse plus approfondie. Par la suite, les échantillons ont été analysés en double à l'aide d'un kit d'analyse Bio-Plex Human 15-plex (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA) en suivant les instructions du fabricant. La liste complète des cytokines [interleukine (IL)-1β, IL-6 et facteur de nécrose tumorale (TNF)-α] a été quantifiée pour ces cohortes, et leurs limites de détection et leur reproductibilité ont été fournies dans le manuel du produit. Le système Bio-Plex Protein Array (Bio-Rad) a été utilisé pour distinguer trois ensembles distincts de billes colorées par fluorescence. Les trois profils de cytokines détectés avaient une sensibilité élevée et une large gamme dynamique (0-32 000 pg/mL).

Réponse au traitement et rémission complète dans la dépression Selon des études antérieures, la définition de la réponse au traitement (Leucht et al., 2013) était une diminution ≥ 50 % de la HAM-D entre le départ et la semaine 6 ou entre la semaine 8 et la semaine 14. La définition de la rémission complète (Riedel et al., 2010) était un score ≤ 7 dans HAM-D à la fin de la semaine six ou de la semaine 14.

Incidence des événements indésirables graves La plupart des événements indésirables associés à l'acupuncture ne mettent pas la vie en danger et ont été documentés comme ayant de faibles taux d'incidence (par exemple, saignement local, < 1 % ; hématome, <3 % ; < 1 % ; douleur, <10 % ; (Shen et al., 2012 ; Zhang et al., 2015). Par conséquent, dans la présente étude, seuls les événements indésirables majeurs tels que le pneumothorax et l'infection ont été inclus dans l'analyse.