Akupunktion kliininen teho ja immuunivaikutukset potilailla, joilla on samanaikainen krooninen kipu ja vakava masennushäiriö

Osallistujat Tämän tutkimuksen osallistujat olivat potilaita, jotka vierailivat Kiinan lääketieteellisessä yliopistollisessa sairaalassa. Edellisessä 8 viikkoa kestäneessä rinnakkaistutkimuksessa kahdella interventioryhmällä, nimittäin akupunktiolla ja duloksetiinilla vs. duloksetiinia; Kun kussakin ryhmässä oli 64 koehenkilöä, HAM-D lähtötilanteessa ja kuudennella viikolla (samanlainen kuin meidän kurssimme ennen vaihtoa), vaikutuksen koko oli 0,548 (Ma et al., 2015). Tämän tutkimuksen perusteella päätimme, että kipukohtaisten ja masennuskohtaisten akupisteiden ero tekisi vaikutuksen koon suuremmiksi kuin 0,548, joten asetimme vaikutuksen kooksi 0,6. Kun otetaan huomioon 20 %:n keskeyttämisaste, odotimme ottavan mukaan 75 soveltuvaa potilasta, joilla on samanaikainen krooninen kipu ja MDD. Ehdokkaiksi katsottiin sekä avo- että sairaalapotilaat, jotka täyttivät kroonisen kivun ja MDD-kriteerimme. Käytimme Brief Pain Inventory (BPI) Long Form -lomaketta (viidennen kohteen pistemäärä ≥ 4), Beck Depression Inventory-Second Edition (BDI-II; kokonaispistemäärä ≥ 20) mahdollisten ehdokkaiden seulomiseen. Myöhemmin koulutetut psykiatrit arvioivat kelvolliset ehdokkaat psykiatristen häiriöiden varalta Structured Mini-International Neuropsychiatric Interview (Sheehan et al., 1998) avulla. Potilaita, jotka täyttivät sisällyttämiskriteerit, pyydettiin antamaan kirjallinen tietoinen suostumus. Myös väestötietoa, kuten sukupuoli, ikä, koulutus, siviilisääty, psykiatrista historiaa, päihteidenkäyttöhistoriaa ja sukuhistoriaa, kerättiin.

Sisällytämiskriteerit Potilaat otettiin mukaan, jos he (a) olivat yli 20-vuotiaita, (b) heillä oli diagnosoitu MDD Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. painos, (c) sai pistemäärän ≥18 21 kohdasta. HAM-D, (d) ilmoitti kärsineensä jatkuvaa kipua yli kolmen kuukauden ajan ja sai pistemäärän ≥ 4 BPI:n viidennessä kohdassa, (e) arvioitiin kohtalaisen sairaaksi pisteeksi ≥ 4 kliinisen maailmanlaajuisen vaikutelman (CGI) perusteella. ) mittakaavassa, (f) hänellä oli johdonmukainen (annostuksen ja lääkityksen tai hoidon tyypin suhteen) analgeettinen ja masennuslääke sekä psykoterapiaohjelma neljän viikon aikana ennen ilmoittautumista, ja (g) hän ei ollut saanut akupunktio- ja yrttihoitoja kaksi viikkoa ennen ilmoittautumista. Brief Pain Inventory (BPI) -käyttöopas osoittaa, että BPI on yksi laajimmin käytetyistä mittausvälineistä kliinisen kivun arvioinnissa. BPI voi arvioida kivun vakavuutta ja mitata kuinka paljon kipu on häirinnyt seitsemää päivittäistä toimintaa. BPI:n pitkän muodon kolmas, neljäs ja viides kohta arvioivat kipua "pahimmillaan", "vähiten", "keskiarvoisesti" viikon palautusjakson sisällä. Koska kroonista kroonista kipua ja masennusta sairastavien potilaiden kipu vaihteli aina päälle ja pois, BPI-pitkän lomakkeen viides kohta voisi auttaa meitä arvioimaan koehenkilöiden keskimääräistä kivun vaikeusastetta pahimman tai vähiten kivun vaikeusasteen sijaan (Cleeland ja Ryan, 1991; Keller et ai., 2004).

Poissulkemiskriteerit Potilaat suljettiin pois, jos he (a) sairastavat päihteiden väärinkäytön tai raskauden aiheuttamaa MDD:tä, (b) saivat ensimmäisen kerran MDD-taudin 65 vuoden iän jälkeen, (c) olivat kokeneet syövän kipuoireyhtymän aiheuttamaa pahanlaatuista kipua (d) ) oli kokenut viskeraalista kipua (esim. vatsakipua) tai (e) oli kokenut lähetettyä kipua (esim. haimatulehduksesta johtuvaa selkäkipua). Muutokset aivoissa, kuten aivohalvaus, aiheuttavat usein MDD:n ensimmäisen puhkeamisen 65 vuoden iän jälkeen (Cojocaru et al., 2013).

Tutkimusprotokolla Satunnaistaminen, ryhmien jakaminen (crossover), huuhtoutuminen ja sokkouttaminen Tietokoneella luotua permutoitua lohkosatunnaistusta käytettiin siten, että osallistuvat potilaat jaettiin satunnaisesti suhteessa 1:1 joko masennus-kipuryhmään, jossa masennus oli -spesifiset akupisteet kohdistettiin ensin (12 hoitokertaa kuuden viikon aikana), sitten kipukohtaiset akupisteet (12 kertaa kuuden viikon aikana) tai kipu-masennusryhmä, jossa kohdistettiin kipukohtaisia ​​akupisteitä (kuusi viikkoa 12 kertaa). ensin kohdennettu ja sen jälkeen masennuskohtaiset akupisteet (kuusi viikkoa 12 istuntoa). Muiden tutkimusten (Kong et al., 2013; Liang et al., 2013) jälkeen ensimmäisen kuuden viikon toimenpiteen jälkeen otettiin käyttöön kahden viikon huuhtelujakso (Liu et al., 2013) akupunktion jäännösvaikutusten poistamiseksi. ensimmäinen 6 viikon vaihe. Potilaiden alkuperäiset tavanomaiset hoidot säilytettiin huuhtoutumisjakson aikana, eikä akupunktiota tehty. Myöhemmin heille tehtiin toinen 6 viikon interventio, jossa kohdistettiin erilainen akupistesarja. Tietokoneella luodun permutoidun lohkosatunnaistuksen mukaan 75 suljettua kirjekuorta, joissa oli muistiinpanoja 1–75 numerolla, jotka on määritetty masennus-kipu- tai kipu-masennusryhmään. Ennen jokaisen uuden hoitokurssin alkamista akupunktiohoitajat avasivat yhden 75 kirjekuoresta numerojärjestyksessä ja hoidtivat vasta osallistuneet potilaat kipu- tai masennuskohtaisilla akupisteillä muistiinpanojen mukaan. Interventio- ja tutkimusryhmät erotettiin fyysisesti kokeen aikana. Potilaat, arvioija ja biostatistikot sokaisivat allokointiprosessille, kunnes tiedot analysoitiin. Interventioiden päätyttyä potilaita pyydettiin ilmoittamaan interventiot, jotka he katsoivat saaneensa ensimmäisen ja toisen kuuden viikon aikana. Tutkimushoitajat kirjasivat tulokset.

Interventiot Seuraavat masennuskohtaiset akupisteet: Baihui (Du-20), Yintang (EX-HN3), Sishencong (EX-HN1), kahdenvälinen Cuanzhu (BL2), kahdenvälinen Toulinqi (GB15), kahdenvälinen Neiguan (PC6), kahdenvälinen Shenmen ( HT7), kahdenvälinen Sanyinjiao (SP6) ja kahdenvälinen Taichong (LR3) valittiin Cochranen arvostelujen ja muiden meta-analyysitutkimusten perusteella (Smith et al., 2010; Wang et al., 2008; Zhang et al., 2010). Nämä masennuskohtaiset akupisteet voivat nostaa qi:tä, rauhoittaa mieltä, tasoittaa maksan qin pysähtymistä, edistää verenkiertoa, poistaa veren pysähdystä ja ravita yiniä. Vastaavasti erityyppisten kroonisten kipujen kattamiseksi tässä tutkimuksessa seuraavat kipukohtaiset akupisteet: bilateraalinen Fengchi (GB20), kahdenvälinen Jianjing (GB21), kahdenvälinen Quchi (LI11), kahdenvälinen Shousanli (LI10), kahdenvälinen Hegu (LI4) , kahdenvälinen Wangu (SI4), kahdenvälinen Shenshu (BL23), kahdenvälinen Huantiao (GB30), kahdenvälinen Weizhong (BL40), kahdenvälinen Feiyang (BL58), kahdenvälinen Yanglingquan (GB34), kahdenvälinen Yinlingquan (SP9) ja kahdenvälinen Taixi (KI3) valittu erilaisten kliinisten tutkimusten mukaan, joissa hoidettiin kipua tietyissä ihmiskehon osissa (Leibing et al., 2002; Mavrommatis et al., 2012; Molsberger et al., 2002; Molsberger et al., 2010; Vas et al., 2006). Nämä kipukohtaiset akupisteet voivat poistaa tuulen, rentouttaa lihaksia, edistää verenkiertoa ja täydentää munuaista. Näitä kahta täysin erilaista akupistesarjaa käytettiin MDD:n tai kroonisen kivun hoitoon. Jokaisen istunnon aikana jokainen potilas sai standardoidun 20 minuutin akupunktiohoidon, jonka aikana kertakäyttöisiä akupunktioneuloja, joiden halkaisija oli 0,25 mm (34 gauge) ja pituus 40 mm (CASOON, Taichung, Taiwan), laitettiin kaikkiin akupisteisiin paitsi Huantiaoon ( GB30) 10-30 mm:n syvyyteen vinossa tai pystysuorassa suunnassa ihon pintaan nähden ja sitä käsitellään De-Qi-tunteen aiheuttamiseksi. Akupunktioneulat, joiden halkaisija on 0,30 mm (30 gauge) ja pituus 75 mm (CASOON, Taichung, Taiwan), työnnettiin Huantiao (GB30) -akupisteeseen 30-50 mm:n syvyyteen De-Qi-tunnelman saavuttamiseksi. liian. Akupunktiolääkärit käsittelivät potilaiden MDD- eli kroonista kipua erikseen makaaessaan edessä tai selällään. Tässä vaiheessa akupunktiolääkärit eivät kertoneet potilaille odotetusta tehosta. Kaksi lisensoitua hoitavaa akupunktiolääkäriä, joilla on yli kymmenen vuoden kliininen kokemus Kiinan lääketieteellisestä yliopistollisesta sairaalasta, suoritti kaikki toimenpiteet. Osallistuneet potilaat esiteltiin lyhyesti akupunktiotoimenpiteeseen ensimmäisellä käynnillään. Tämän jälkeen potilaat satunnaistettiin saamaan 24 masennuskipu- tai kipu-masennus-akupunktiokertaa.

Tulostoimenpiteet Vierailujen aikana viikoilla 0 (perustaso), 2, 4, 6 (ensimmäisen 6 viikon toimenpiteen jälkeen), 8 (ennen toisen 6 viikon toimenpiteen alkua), 10, 12 ja 14 (ensimmäisen 6 viikon toimenpiteen jälkeen). toinen 6 viikon interventio), koulutetut tutkimushoitajat arvioivat potilaiden masennusoireita, kipuoireita ja elämänlaatua käyttämällä HAM-D:tä (Hamilton, 1960), BDI-II:ta (Beck et al., 1996), BPI:tä. , Neurotoxicity Rating Scale (NRS), Clinical Global Impression scale (CGI) ja Maailman terveysjärjestön elämänlaadun BREF (WHOQOL-BREF). HAM-D ja BDI-II ovat yleisimmin käytetyt tarkkailijan arvioimat ja itseraportoivat masennuksen asteikot. BPI arvioi nopeasti kivun vakavuuden ja sen vaikutuksen toimintaan. NRS on luotettava ja pätevä itseraportointimittari, jota käytetään psykiatristen ja fyysisten oireiden arvioinnissa. CGI mittaa oireiden vakavuutta, hoitovastetta ja hoitojen tehokkuutta. WHOQOL-BREF sisältää neljä elämänlaatuun liittyvää osa-aluetta: fyysinen terveys, psyykkinen, sosiaaliset suhteet ja ympäristö.

Verinäyte ja sytokiinien kvantifiointi Viikoilla 0 (perustaso), 6 (ensimmäisen 6 viikon toimenpiteen jälkeen), 8 (ennen toisen 6 viikon toimenpiteen alkamista) ja 14 (toisen 6 viikon toimenpiteen jälkeen), Perifeeriset laskimoverinäytteet (20 ml per kerta) kerättiin potilailta klo 8.30-21.30. sen jälkeen, kun he olivat paastonneet yön yli. Saatuja plasmanäytteitä sentrifugoitiin nopeudella 3 000 rpm 10 minuuttia ja säilytettiin sitten -80 °C:ssa lisäanalyysiä varten. Tämän jälkeen näytteet analysoitiin kahtena rinnakkaisena käyttämällä Bio-Plex Human 15-plex -määrityspakkausta (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA) noudattaen valmistajan ohjeita. Täydellinen luettelo sytokiineista [interleukiini (IL)-1β, IL-6 ja tuumorinekroositekijä (TNF)-α] kvantitoitiin näille kohorteille, ja niiden havaitsemisrajat ja toistettavuus esitettiin tuoteoppaassa. Bio-Plex Protein Array System -järjestelmää (Bio-Rad) käytettiin erottamaan kolme erillistä sarjaa fluoresoivasti värjättyjä helmiä. Kolmella havaitulla sytokiiniprofiililla oli korkea herkkyys ja laaja dynaaminen alue (0-32 000 pg/ml).

Hoitovaste ja täydellinen remissio masennuksessa Aikaisempien tutkimusten mukaan hoitovasteen määritelmä (Leucht et al., 2013) oli ≥ 50 % HAM-D:n lasku lähtötasosta viikolle 6 tai viikosta 8 viikkoon 14. Täydellisen remission määritelmä (Riedel et al., 2010) oli pisteet ≤ 7 HAM-D:ssä viikon kuudennen tai viikon 14 lopussa.

Vakavien haittatapahtumien ilmaantuvuus Useimmat akupunktioon liittyvät haittatapahtumat eivät ole hengenvaarallisia, ja niillä on dokumentoitu olevan alhainen ilmaantuvuus (esim. paikallinen verenvuoto, <1 %; hematooma, <3 %; huimaus, <1 %, pyörtyminen, < 1 %; kipu <10 %; (Shen ym., 2012; Zhang ym., 2015). Siksi tässä tutkimuksessa analyysiin sisällytettiin vain suuret haittatapahtumat, kuten ilmarinta ja infektio.