Eficácia clínica e efeitos imunológicos da acupuntura em pacientes com dor crônica comórbida e transtorno de depressão maior

Participantes Os participantes do presente estudo foram pacientes que visitaram o China Medical University Hospital. Em um estudo paralelo anterior de 8 semanas com dois grupos de intervenção, ou seja, acupuntura mais duloxetina versus duloxetina; com 64 indivíduos em cada grupo, o HAM-D no início e na sexta semana (semelhante ao nosso curso antes do cruzamento), o tamanho do efeito foi de 0,548 (Ma et al., 2015). Com base neste estudo, decidimos que a diferença entre pontos de acupuntura específicos para dor e específicos para depressão tornaria o tamanho do efeito maior que 0,548, portanto, definimos o tamanho do efeito como 0,6. Levando em consideração uma taxa de abandono de 20%, esperávamos inscrever 75 pacientes elegíveis com dor crônica com comorbidade e TDM. Pacientes ambulatoriais e internados que preencheram nossos critérios para dor crônica e TDM foram considerados candidatos. Usamos o Inventário Breve de Dor (BPI) Long Form (pontuação para o quinto item ≥ 4), Inventário de Depressão de Beck-Segunda Edição (BDI-II; pontuação total ≥ 20) para rastrear possíveis candidatos. Posteriormente, os candidatos elegíveis foram avaliados por psiquiatras treinados para transtornos psiquiátricos por meio da Mini-Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional Estruturada (Sheehan et al., 1998). Os pacientes que preencheram os critérios de inclusão foram convidados a fornecer consentimento informado por escrito. Informações demográficas como gênero, idade, escolaridade, estado civil, histórico psiquiátrico, histórico de uso de substâncias e histórico familiar também foram coletadas.

Critérios de inclusão Os pacientes foram incluídos se (a) tivessem idade ≥20 anos, (b) fossem diagnosticados como tendo TDM de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição, (c) recebessem uma pontuação ≥18 nos 21 itens HAM-D, (d) relataram dor persistente por mais de três meses e obtiveram pontuação ≥4 no quinto item do BPI, (e) foram avaliados como moderadamente doentes com pontuação ≥4 com base no Clinical Global Impression (CGI ), (f) teve um regime consistente (em termos de dosagem e tipo de medicamento ou tratamento) de medicação analgésica e antidepressiva e regime de psicoterapia nas quatro semanas anteriores à inscrição e (g) não recebeu acupuntura e tratamentos fitoterápicos no duas semanas antes da inscrição. O guia do usuário do Brief Pain Inventory (BPI) indica que o BPI é uma das ferramentas de medição mais amplamente utilizadas para avaliar a dor clínica. O BPI pode avaliar a gravidade da dor e medir o quanto a dor interferiu em sete atividades diárias. O terceiro, quarto e quinto itens da versão longa do BPI avaliam a dor em seu "pior", "menos", "média", dentro do período de recordação de uma semana. Como a dor dos pacientes com dor crônica comórbida e depressão sempre variava de vez em quando, o quinto item do formulário longo do BPI poderia nos ajudar a avaliar a gravidade média da dor dos indivíduos, em vez da pior ou menor intensidade da dor (Cleeland e Ryan, 1991; Keller e outros, 2004).

Critérios de exclusão Os pacientes foram excluídos se (a) tivessem TDM causada por abuso de substâncias ou gravidez, (b) tivessem seu primeiro início de TDM após os 65 anos de idade, (c) tivessem experimentado dor maligna causada por síndrome de dor oncológica, (d ) experimentou dor visceral (por exemplo, dor de estômago) ou (e) experimentou dor referida (por exemplo, dor nas costas devido a pancreatite). Alterações no cérebro, como acidente vascular cerebral, geralmente causam o primeiro aparecimento de TDM após os 65 anos de idade (Cojocaru et al., 2013).

Protocolo do estudo Randomização, alocação de grupo (crossover), washout e cegamento A randomização de bloco permutado gerada por computador foi usada para que os pacientes participantes fossem aleatoriamente designados em uma proporção exata de 1:1 para o grupo depressão-dor, no qual a depressão - os pontos de acupuntura específicos foram direcionados primeiro (12 sessões ao longo de seis semanas), seguidos pelos acupontos específicos da dor (12 sessões ao longo de seis semanas) ou o grupo dor-depressão, no qual os pontos de acupuntura específicos da dor (seis semanas 12 sessões) foram primeiro direcionado, seguido pelos pontos de acupuntura específicos para depressão (seis semanas e 12 sessões). Seguindo outros estudos (Kong et al., 2013; Liang et al., 2013), após a primeira intervenção de seis semanas, um período de washout de duas semanas foi implementado (Liu et al., 2013) para eliminar os efeitos residuais da acupuntura do primeira fase de 6 semanas. Os tratamentos convencionais originais dos pacientes foram mantidos durante o período de washout e nenhuma acupuntura foi realizada. Posteriormente, eles foram submetidos a uma segunda intervenção de 6 semanas, na qual um conjunto diferente de pontos de acupuntura foi direcionado. De acordo com a randomização de blocos permutados gerados por computador, 75 envelopes lacrados contendo notas com 1 a 75 números atribuídos ao grupo depressão-dor ou grupo dor-depressão. Antes do início de cada novo curso de tratamento, os acupunturistas abriram um dos 75 envelopes em ordem numérica e trataram os participantes recém-incluídos com pontos de acupuntura específicos para dor ou depressão, de acordo com as anotações. As equipes de intervenção e pesquisa foram fisicamente segregadas durante o julgamento. Os pacientes, o avaliador e o bioestatístico desconheciam o processo de alocação até que os dados fossem analisados. Depois que as intervenções foram concluídas, os pacientes foram solicitados a indicar as intervenções que perceberam ter recebido durante o primeiro e o segundo período de seis semanas. As enfermeiras da pesquisa registraram os resultados.

Intervenções Os seguintes pontos de acupuntura específicos para depressão: Baihui (Du-20), Yintang (EX-HN3), Sishencong (EX-HN1), Cuanzhu bilateral (BL2), Toulinqi bilateral (GB15), Neiguan bilateral (PC6), Shenmen bilateral ( HT7), Sanyinjiao bilateral (SP6) e Taichong bilateral (LR3) foram selecionados de acordo com revisões Cochrane e outros estudos de metanálise (Smith et al., 2010; Wang et al., 2008; Zhang et al., 2010). Esses pontos de acupuntura específicos para depressão podem elevar o qi, acalmar a mente, suavizar a estagnação do qi do fígado, promover a circulação sanguínea, remover a estagnação do sangue e nutrir o yin. Da mesma forma, para cobrir diferentes tipos de dor crônica no presente estudo, os seguintes pontos de acupuntura específicos para dor: Fengchi bilateral (GB20), Jianjing bilateral (GB21), Quchi bilateral (LI11), Shousanli bilateral (LI10), Hegu bilateral (LI4) , bilateral Wangu (SI4), bilateral Shenshu (BL23), bilateral Huantiao (GB30), bilateral Weizhong (BL40), bilateral Feiyang (BL58), bilateral Yanglingquan (GB34), bilateral Yinlingquan (SP9) e bilateral Taixi (KI3) foram selecionados de acordo com diferentes ensaios clínicos que trataram a dor em partes específicas do corpo humano (Leibing et al., 2002; Mavrommatis et al., 2012; Molsberger et al., 2002; Molsberger et al., 2010; Vas et al., 2006). Esses pontos de acupuntura específicos para dor podem eliminar o vento, relaxar os músculos, promover a circulação sanguínea e complementar o rim. Esses dois conjuntos de pontos de acupuntura totalmente diferentes foram usados ​​para tratar MDD ou dor crônica. Durante cada sessão, cada paciente recebeu um tratamento padronizado de acupuntura de 20 minutos, durante o qual agulhas de acupuntura descartáveis ​​com diâmetro de 0,25 mm (calibre 34) e comprimento de 40 mm (CASOON, Taichung, Taiwan) foram inseridas em todos os pontos de acupuntura, exceto Huantiao ( GB30) a uma profundidade de 10-30 mm em uma direção oblíqua ou vertical à superfície da pele e manipulada para induzir a sensação de De-Qi. As agulhas de acupuntura com diâmetro de 0,30 mm (calibre 30) e comprimento de 75 mm (CASOON, Taichung, Taiwan) foram inseridas no ponto de acupuntura Huantiao (GB30) a uma profundidade de 30-50 mm para obter a sensação De-Qi, também. Os acupunturistas trataram o MDD ou a dor crônica dos pacientes separadamente, enquanto estavam deitados de frente ou de costas. Nesse ponto, os acupunturistas não informaram aos pacientes a eficácia esperada. Dois médicos acupunturistas licenciados com mais de dez anos de experiência clínica no China Medical University Hospital realizaram todas as intervenções. Os pacientes participantes foram brevemente apresentados ao procedimento de acupuntura durante sua primeira visita. Os pacientes foram então randomizados para receber 24 sessões de acupuntura dor-depressão ou dor-depressão.

Medidas de resultado Durante as visitas nas semanas 0 (baseline), 2, 4, 6 (após a primeira intervenção de 6 semanas), 8 (antes do início da segunda intervenção de 6 semanas), 10, 12 e 14 (após a segunda intervenção de 6 semanas), enfermeiros de pesquisa treinados avaliaram os pacientes quanto a sintomas depressivos, sintomas de dor e qualidade de vida usando o HAM-D (Hamilton, 1960), BDI-II (Beck et al., 1996), BPI , Escala de Avaliação de Neurotoxicidade (NRS), Escala de Impressão Clínica Global (CGI) e Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde BREF (WHOQOL-BREF). O HAM-D e o BDI-II são as escalas de avaliação de depressão e de autorrelato usadas com mais frequência, respectivamente. O BPI avalia rapidamente a gravidade da dor e seu impacto no funcionamento. O NRS é uma medida de autorrelato confiável e válida usada na avaliação de sintomas psiquiátricos e físicos. O CGI são medidas de gravidade dos sintomas, resposta ao tratamento e eficácia dos tratamentos. O WHOQOL-bref contém quatro domínios relacionados à qualidade de vida: saúde física, psicológica, relações sociais e meio ambiente.

Amostra de sangue e quantificação de citocinas Nas semanas 0 (basal), 6 (após a primeira intervenção de 6 semanas), 8 (antes do início da segunda intervenção de 6 semanas) e 14 (após a segunda intervenção de 6 semanas), amostras de sangue venoso periférico (20 mL por vez) foram coletadas dos pacientes entre 8h30 e 21h30. depois de terem jejuado durante a noite. As amostras de plasma obtidas foram centrifugadas a 3.000 rpm por 10 min e depois armazenadas a -80°C para posterior análise. Posteriormente, as amostras foram analisadas em duplicata usando um kit de ensaio Bio-Plex Human 15-plex (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, EUA) seguindo as instruções do fabricante. A lista completa de citocinas [interleucina (IL)-1β, IL-6 e fator de necrose tumoral (TNF)-α] foi quantificada para essas coortes, e seus limites de detecção e reprodutibilidade foram fornecidos no manual do produto. O Bio-Plex Protein Array System (Bio-Rad) foi usado para distinguir três conjuntos distintos de grânulos tingidos com fluorescência. Os três perfis de citocinas detectados apresentaram alta sensibilidade e ampla faixa dinâmica (0-32.000 pg/mL).

Resposta ao tratamento e remissão completa na depressão De acordo com estudos anteriores, a definição de resposta ao tratamento (Leucht et al., 2013) foi uma diminuição ≥ 50% no HAM-D desde o início até a sexta semana ou da oitava até a semana 14. A definição de remissão completa (Riedel et al., 2010) foi uma pontuação ≤ 7 em HAM-D no final da semana seis ou semana 14.

Incidência de eventos adversos graves A maioria dos eventos adversos associados à acupuntura não representam risco de vida e foram documentados como tendo taxas de baixa incidência (por exemplo, sangramento local, <1%; hematoma, <3%; tontura, <1%, desmaio, < 1%; dor, <10%; (Shen et al., 2012; Zhang et al., 2015). Portanto, no presente estudo, apenas eventos adversos maiores, como pneumotórax e infecção, foram incluídos na análise.