RCT účinnosti amoxicilinu oproti ampicilinu na těžkou pneumonii

Těžká pneumonie je závažná infekce u dětí, která vyžaduje včasný zásah. Léčba těžké pneumonie se provádí vhodnými antibiotiky a podpůrnou péčí. Doporučení WHO je používat injekčně ampicilin čtyřikrát denně po dobu 3-5 dnů a injekčně gentamicin jednou denně po dobu 3-5 dnů u dětí s těžkým zápalem plic. Ve studii chtějí vědci porovnat reakci injekčního ampicilinu s jiným podobným a stejně účinným antibiotikem (amoxicilinem). Důvodem pro volbu amoxicilinu je, že dávka je dvakrát denně a je nákladově efektivní a snižuje pravděpodobnost nozokomiální infekce. Odpověď léků bude porovnána časovým rozdílem klinického zlepšení pacientů nebo časovým rozdílem vymizení příznaků a symptomů při přijetí. Vyšetřovatelé mají zájem porovnat dobu zotavení z nemoci a selhání léčby v obou skupinách. Tímto způsobem budou vyšetřovatelé schopni vyvinout lepší léčbu pneumonie u dětí v nízkonákladových zařízeních.

Studie bude otevřenou, randomizovanou, kontrolovanou intervencí u dětí ve věku od 2 měsíců do 59 měsíců přijatých do Dhaka Hospital of icddr,b. Vyšetřovatelé použijí zapečetěné obálky k náhodnému zařazení dětí do obou léčebných ramen. V prvním rameni budou děti dostávat 2 denní dávky parenterálního amoxicilinu a jednu denní dávku parenterálního gentamicinu; a ve 2. rameni budou děti dostávat 4 denní dávky parenterálního ampicilinu a jednu denní dávku parenterálního gentamicinu. Po 72 hodinách léčby budou injekční amoxicilin a injekční ampicilin nahrazeny perorálním amoxicilinem, ale injekční podávání gentamicinu bude pokračovat celkem 5 dní v jedné denní dávce. Během této doby bude účastníkům doporučeno, aby byli propuštěni z nemocnice a aby se dostali na jednotku ambulantní péče, kde budou dostávat injekci gentamicinu jednou denně. Obě léčebné větve budou pokračovat po dobu 5 dnů.

Během období studie budou účastníci v obou větvích studie také dostávat standardizovaný nemocniční management pro další přidružená onemocnění, jako je průjem, podvýživa a jakékoli další komplikace. Hypoxie bude řízena B-CPAP pomocí nosní kanyly.

Všichni účastníci budou prohlášeni za „selhání léčby“, kteří vykazují přetrvávající příznaky nebezpečí po 48 hodinách nebo se u nich objeví nové příznaky nebezpečí do 24 hodin od zahájení antibiotické léčby. Pokud účastník potřebuje mechanickou ventilaci, zemře kdykoli během pobytu v nemocnici nebo opustil nemocnici proti lékařskému doporučení, bude to také prohlášeno za selhání léčby.

Účastníci z kterékoli studijní skupiny, u kterých se rozvinou rysy „selhání léčby“, by měli být zachráněni antibiotickým režimem druhé linie, což je injekční ceftriaxon a injekční levofloxacin.

Monitorování dětí s těžkou pneumonií Následující parametry by měly být rutinně sledovány u každého dítěte s těžkou pneumonií. Zvláštní pozornost by měla být věnována účastníkům, kteří dostávají I/V fluidní terapii, a těm, kteří mají SAM. Jako jsou: Srdeční frekvence, dechová frekvence, teplota, dechový vzorec včetně recese hrudníku, natažení dolní hrudní stěny, použití pomocných svalů, zavedení orálního krmení, velikost jater, hladina saturace kyslíkem, poslech hrudníku: (chrup, rhonchi, bilaterální bazální krepitace, pleurální tření), příjem tekutin a kalorií.

Účastníci na oxygenoterapii by měli mít alespoň 3-4 hodinové pozorování všech výše uvedených parametrů a účastníci bez kyslíku by měli být pozorováni alespoň 2 hodiny studijními sestrami. Všichni pacienti by měli být vyšetřeni lékaři alespoň 12 hodin.

Známky zlepšení:

Při absenci komplikací by se do 2 dnů od zahájení léčby měly objevit známky zlepšení i) frekvence dýchání v normálním rozmezí; ii) nepřítomnost vkreslení spodní hrudní stěny; iii) nižší až žádná horečka; iv) zlepšená schopnost jíst a pít a v) lepší saturace kyslíkem bez pomoci.

Kritéria vypouštění

• Respirační potíže se vyřešily
• Nasycení kyslíkem > 90 %
• Dobře se krmí
• Schopný užívat perorální léky nebo absolvoval léčbu parenterálními antibiotiky
• Rodiče chápou příznaky zápalu plic, rizikové faktory a kdy se mají vrátit

Cílem studie je porovnat účinnost dvou dávek injekčního amoxicilinu plus jednodávkového injekčního gentamicinu ve srovnání se čtyřmi dávkami injekčního ampicilinu plus injekčně jednodávkového gentamicinu při léčbě účastníků hospitalizovaných s pneumonií WHO.

Sekundárními cíli je porovnat dobu do vymizení nebezpečných známek pneumonie, délku hospitalizace, míru úmrtnosti, míru komplikací vyžadujících mechanickou ventilaci a míru multiorgánového nebo renálního nebo srdečního selhání mezi dvěma léčebnými skupinami.

Do studie budou zařazeny děti ve věku od 2 měsíců do méně než 59 měsíců, pokud mají účastníci v anamnéze kašel nebo potíže s dýcháním a klasifikaci WHO jako těžkou pneumonii a alespoň dvě z následujících:

i) Centrální cyanóza nebo saturace kyslíkem < 90 % při pulzní oxymetrii ii) Závažná respirační tíseň (např. chrčení, velmi silné stažení hrudníku) iii) Příznaky zápalu plic s obecným znakem nebezpečí: neschopnost kojit nebo pít; letargie nebo snížená úroveň vědomí; křeče iv) Kromě toho mohou být přítomny některé nebo všechny další příznaky zápalu plic, jako například:

• Příznaky zápalu plic [zrychlené dýchání specifické pro daný věk (příloha 1)]
• Kresba hrudníku: Kresba dolní hrudní stěny

• Znaky auskultace hrudníku: (jakýkoli)

  1. Snížené dechové zvuky
  2. Bronchiální dechové zvuky
  3. Praskání
  4. Abnormální hlasová rezonance (snížená při pleurálním výpotku nebo empyému, zvýšená při konsolidaci laloku)
  5. Pleurální tření

Účastníci s život ohrožujícím stavem, který vyžadoval okamžitou asistovanou ventilaci nebo odeslání do nemocnice mimo nemocnici (jako je septický šok, srdeční zástava, apnoe, respirační selhání atd.), budou ze studie vyloučeni. Děti s nekorigovanou cyanotickou ICHS, hyperkapnií (PCO2 > 60 mm Hg), astmatickým stavem a obstrukcí horních cest dýchacích, předčasně narozené děti (nikoli však předčasně narozené) a osoby, které informují souhlas, nelze zajistit jejich rodiči/péčí- dárci. Ošetřovatelé, kterým bude předložen jakýkoli lékový obal s antibiotiky nebo předpis prokazující příjem antibiotik, budou vyloučeni.

Vzorový výpočet velikosti:

[Pro dvouvýběrové srovnání podílu (neméněcennosti)]

Nulová hypotéza: p2-p1≤ δ (nižší), kde: pi (zadáno velení) je celkový podíl účastníků, kteří očekávají, že výsledky léčby nebudou horší, a delta je nejmenší změna v proporcích mezi skupinami ( p2 - p1), což by bylo stále klinicky důležité.

Předpoklady:

výkon = 0,8; alfa = 0,025 (jednostranný); pi = 0,50; delta = 0,16 Odhadovaná požadovaná velikost vzorku (na skupinu) = 154,

Celkový počet vzorků je 308

Tato studie bude provedena v Dhaka Hospital of icddr,b, Dhaka, Bangladéš. Tato nemocnice se nachází ve městě Dháka, hlavním městě Bangladéše. Ročně poskytuje péči a léčbu zhruba 110 000 průjmových pacientů s přidruženými komplikacemi nebo bez nich as jinými zdravotními problémy nebo bez nich. Naprostá většina pacientů pochází ze špatného socioekonomického prostředí z městské a příměstské Dháky, hlavního města Bangladéše.

Pacienti navštěvující tuto nemocnici jsou nejprve vyšetřeni zkušenou triážní sestrou, která zahrnuje posouzení typu průjmu a stupně dehydratace a přítomnosti dalších zdravotních problémů včetně ALRI/pneumonie, těžké podvýživy, zhoršeného duševního stavu (křeče) a sepse. Neprůjmoví pacienti byli přesměrováni do jiných vhodných nemocnic ve městě. Na základě zhodnocení průjmových pacientů jsou pacienti s nekomplikovaným onemocněním bez známek dehydratace odesíláni na Ambulanci (OPD) na 4-5 hodinové pozorování, udržování hydratace pomocí ORS roztoku a ke zdravotní edukaci. matky/pečovatelky. Osoby s mírnou a závažnou dehydratací, ale bez jakýchkoli souvisejících zdravotních problémů, jsou přijaty na oddělení pro krátký pobyt (SSW) za účelem korekce dehydratace a udržení hydratace pomocí ORS a/nebo intravenózních tekutin, případně poskytnutí antimikrobiální terapie, s průměrným pobytem 24 hodin. Osoby s přidruženými komplikacemi průjmu a/nebo přidruženými zdravotními problémy jsou odeslány k lékaři, který posoudí potřebu přijetí buď na oddělení pro delší pobyt (LSW) nebo akutní respirační oddělení (ARI) nebo na oddělení intenzivní péče (JIP) v závislosti na klinickou závažnost. Obvyklé související stavy zahrnují obtížné dýchání, cyanózu, apnoe, hypotermii nebo hypertermii, výraznou letargii nebo komatózní stav, špatnou periferní perfuzi, kterou nelze připsat těžké dehydrataci. Účastníci hospitalizovaní v SSW jsou hodnoceni nemocničními lékaři z hlediska možného přijetí do LSW a dalšího zpracování a řízení. Po přijetí na LSW/ARI/SCU ošetřující lékař získá anamnézu, provede důkladné klinické vyšetření, sestaví seznam problémů včetně diferenciálních diagnóz pro každý z nich, zajistí požadovaná laboratorní vyšetření a vypracuje plán léčby podle standardních pokynů. nemocnice. Vyšetřovatelé budou také provádět procedury u lůžka, jako je odběr krve, provádění lumbálních punkcí atd. U téměř všech pacientů přijatých na LSW/ARI/SCU se saturace kyslíkem zjišťuje pulzním oxymetrem, je-li to nutné, a glykémie se odhaduje přístrojem Gluco Check u lůžka.