RCT av Amoxicillins effektivitet jämfört med Ampicillin vid svår lunginflammation

Allvarlig lunginflammation är en allvarlig infektion hos barn som kräver ingripande i tid. Behandling av svår lunginflammation görs med lämplig antibiotika och stödjande vård. WHO:s rekommendation är att använda injektion ampicillin fyra gånger om dagen i 3-5 dagar och injektion gentamicin en gång om dagen i 3-5 dagar till barn med svår lunginflammation. I studien vill utredarna jämföra svaret av injektionsampicillin med ett annat liknande och lika effektivt antibiotikum (amoxicillin). Anledningen till att man väljer amoxicillin är att dosen är två gånger om dagen och det är kostnadseffektivt och minskar risken för sjukhusinfektion. Läkemedlens svar kommer att jämföras med tidsskillnaden för klinisk förbättring av patienterna eller tidsskillnaden för försvinnandet av tecknet och symtomen vid inläggning. Utredarna är intresserade av att jämföra återhämtningstiden från sjukdomen samt behandlingsmisslyckande i båda grupperna. På så sätt kommer utredarna att kunna utveckla en bättre behandling för lunginflammation hos barn i lågkostnadsmiljöer.

Studien kommer att vara en öppen, randomiserad, kontrollerad intervention hos barn mellan två månader och 59 månader inlagda på Dhaka Hospital i icddr,b. Utredarna kommer att använda förseglade kuvert för att slumpmässigt tilldela barnen till endera behandlingsarmen. I den första armen kommer barn att få 2 dagliga doser av parenteralt amoxicillin och en enstaka daglig dos av parenteralt gentamicin; och i den andra armen kommer barn att få 4 dagliga doser av parenteralt ampicillin och en enstaka daglig dos av parenteralt gentamicin. Efter 72 timmars behandling kommer injektion Amoxicillin och injektion Ampicillin att ersättas med oralt Amoxicillin men injektion gentamicin kommer att fortsätta i totalt 5 dagar i en daglig dos. Under denna tid kommer deltagarna att föreslås att skriva ut från sjukhuset och ta sig till den ambulerande vårdavdelningen för att få en dos av Gentamicin en gång dagligen. Båda behandlingsarmarna kommer att fortsätta i 5 dagar.

Under studieperioden kommer deltagarna i båda studiearmarna också att få standardiserad sjukhusledning för andra samsjukligheter - såsom diarré, undernäring och andra komplikationer. Hypoxi kommer att hanteras av B-CPAP genom en näskanyl.

Alla deltagare kommer att förklaras "Behandlingsmisslyckande" som visar kvarstående farstecken efter 48 timmar eller utvecklar nya farosignaler inom 24 timmar efter påbörjad antibiotikabehandling. Om en deltagare behöver mekanisk ventilation, avlider när som helst under en sjukhusvistelse eller lämnat sjukhuset mot medicinsk rådgivning kommer också att förklaras som behandlingsmisslyckande.

Deltagare från endera studiegruppen som utvecklar egenskaperna för "behandlingssvikt" bör räddas med den andra linjens antibiotikakur, som är injektionsceftriaxon och injektionslevofloxacin.

Övervakning av barn med svår lunginflammation Följande parametrar bör övervakas rutinmässigt hos varje barn med svår lunginflammation. Särskild uppmärksamhet bör ges till deltagare som får I/V-vätskebehandling och de med SAM. Såsom: Hjärtfrekvens, andningsfrekvens, temperatur, andningsmönster inklusive bröstnedgång, indragning av nedre bröstväggen, användning av tillbehörsmuskler, upprättande av oral matning, leverstorlek, syremättnadsnivå, bröstauskultation: (rales, rhonchi, bilateral basal) krepitation, pleural rub), vätske- och kaloriintag.

Deltagare på syrgasbehandling bör ha minst 3-4 timmars observationer av alla ovanstående parametrar och deltagare utan att få syrgas bör observeras minst 2 timmar per timme av studiesjuksköterskorna. Alla patienter bör utvärderas av läkare minst 12 timmar per timme.

Tecken på förbättring:

I frånvaro av komplikationer, inom 2 dagar efter påbörjad behandling, bör det finnas tecken på förbättring i) andningsfrekvens inom normal gräns; ii) frånvaro av den nedre bröstväggen i ritningen; iii) mindre till ingen feber; iv) förbättrad förmåga att äta och dricka, och v) bättre syremättnad utan assistans.

Utsläppskriterier

• Andningsbesvär har löst sig
• Syremättnad > 90 %
• Matar bra
• Kunna ta oral medicin eller ha genomgått en parenteral antibiotikakur
• Föräldrarna förstår tecknen på lunginflammation, riskfaktorer och när de ska återvända

Studiens mål är att jämföra effekten av två doser av injicerbart Amoxicillin plus engångsdos injicerbart Gentamicin jämfört med fyra doser av injicerbart Ampicillin plus engångsdos injicerbart Gentamicin vid behandling av deltagare på sjukhus med WHO-lunginflammation.

Sekundära mål är att jämföra tiden fram till upplösning av faro-tecken på lunginflammation, längd på sjukhusvistelse, dödlighet, frekvens av komplikationer som kräver mekanisk ventilation och frekvens av multiorgan- eller njur- eller hjärtsvikt mellan de två behandlingsgrupperna.

Barn över 2 månader till mindre än 59 månader kommer att inkluderas i studien, om deltagarna har en historia av hosta eller andningssvårigheter och WHO klassificerat allvarlig lunginflammation plus minst två av följande:

i) Central cyanos eller syremättnad <90 % vid pulsoximetri ii) Allvarlig andnöd (t.ex. grymtande, mycket kraftig indragning av bröstet) iii) Tecken på lunginflammation med ett allmänt farosignal: oförmåga att amma eller dricka; slöhet eller minskad medvetandenivå; konvulsion iv) Dessutom kan några eller alla andra tecken på lunginflammation vara närvarande, såsom:

• Tecken på lunginflammation [åldersspecifik snabb andning( bilaga 1)]
• Bröstindragning: nedre bröstväggsindragning

• Bröstauskultationstecken: (vilken som helst)

  1. Minskade andningsljud
  2. Bronkial andedräkt ljud
  3. Knastrar
  4. Onormal röstresonans (minskad över en pleurautgjutning eller empyem, ökad över lobar konsolidering)
  5. Pleural gnidning

Deltagare med ett livshotande tillstånd som krävde omedelbart assisterad ventilation eller som hänvisade till ett externt sjukhus (som septisk chock, hjärtstillestånd, apné, andningssvikt, etc.) kommer att uteslutas från studien. Barn med okorrigerad cyanotisk CHD, hyperkapni (PCO2 > 60 mm Hg), status asthmaticus och obstruktion i övre luftvägarna, för tidigt födda barn (men inte för tidigt födda) och de som informerar samtycke kan inte garanteras från sina föräldrar/vård- givare. Vårdgivare som presenteras med en läkemedelsbehållare med antibiotika eller recept som visar att de får antibiotika kommer att uteslutas.

Provstorleksberäkning:

[För jämförelse av proportioner med två urval (icke-underlägsenhet)]

Nollhypotes: p2-p1≤ δ (sämre), där: pi (skrivs in i kommando) är den totala andelen deltagare som förväntar sig att resultatet av behandlingarna är icke-sämre, och delta är den minsta förändringen i proportioner mellan grupper ( p2 - p1) vilket fortfarande skulle vara kliniskt viktigt.

Antaganden:

effekt = 0,8; alfa = 0,025 (ensidigt); pi = 0,50; delta = 0,16 Uppskattad nödvändig urvalsstorlek (per grupp) = 154,

Totalt urval är 308

Denna studie kommer att genomföras på Dhaka Hospital i icddr,b, Dhaka, Bangladesh. Detta sjukhus ligger i staden Dhaka, Bangladeshs huvudstad. Den ger vård och behandling till cirka 110 000 diarrépatienter med eller utan tillhörande komplikationer och med eller utan andra hälsoproblem varje år. Den stora majoriteten av patienterna kommer från fattiga socioekonomiska bakgrunder från urbana och nära Dhaka, Bangladeshs huvudstad.

Patienter som besöker detta sjukhus utvärderas först av en erfaren triage-sköterska, vilket inkluderar bedömning av typen av diarré och grad av uttorkning, och förekomst av andra hälsoproblem inklusive ALRI/lunginflammation, allvarlig undernäring, nedsatt mental status (kramper) och sepsis. De icke-diarrépatienter har omdirigerats till andra lämpliga sjukhus i staden. Baserat på en bedömning av patienter med diarré, remitteras de med okomplicerad sjukdom utan tecken på uttorkning till polikliniken (OPD) för 4-5 timmars observation, underhåll av vätskebalansen med ORS-lösning och för tillhandahållande av hälsoutbildning till mammor/vårdare. De med viss och svår uttorkning men utan några associerade hälsoproblem läggs in på Short Stay Ward (SSW) för korrigering av uttorkning och underhåll av hydrering med ORS och/eller intravenösa vätskor, tillhandahållande av antimikrobiell terapi vid behov, med en genomsnittlig vistelse på 24 timmar. De med tillhörande komplikationer av diarré och/eller associerade hälsoproblem remitteras till läkare för bedömning av behovet av inläggning på antingen Longer Stay Ward (LSW) eller Acute Respiratory Ward (ARI) eller till Intensivvårdsordet (ICU) beroende på den kliniska svårighetsgraden. De vanliga associerade tillstånden inkluderar svår andning, cyanos, apné, hypotermi eller hypertermi, markant letargi eller komatös tillstånd, dålig perifer perfusion som inte kan tillskrivas allvarlig uttorkning. Deltagare som är inlagda på sjukhus i SSW utvärderas av sjukhusläkare för eventuell intagning till LSW och vidare upparbetning och hantering. Efter intagning till LSW/ARI/SCU kommer den behandlande läkaren att erhålla medicinsk historia, utföra en grundlig klinisk undersökning, göra en problemlista inklusive differentialdiagnoser för var och en av dem, ordna nödvändiga laboratorieundersökningar och utveckla behandlingsplanen enligt standardriktlinjer av sjukhuset. Utredarna kommer också att utföra procedurer vid sängkanten, såsom att ta blodprov, utföra lumbalpunkteringar, etc. Syremättnad bestäms av pulsoximeter vid behov, och blodsocker uppskattas av en Gluco Check-maskin vid sängkanten hos nästan alla patienter som är inlagda på LSW/ARI/SCU.