RCT de eficácia da amoxicilina sobre a ampicilina na pneumonia grave

A pneumonia grave é uma infecção grave em crianças que requer intervenção oportuna. O manejo da pneumonia grave é feito com antibióticos apropriados e cuidados de suporte. A recomendação da OMS é usar injeção de ampicilina quatro vezes ao dia por 3-5 dias e injeção de gentamicina uma vez ao dia por 3-5 dias em crianças com pneumonia grave. No estudo, os pesquisadores querem comparar a resposta da injeção de ampicilina com outro antibiótico similar e igualmente eficaz (amoxicilina). A razão para a escolha da amoxicilina é que a dose é duas vezes ao dia, é custo-efetiva e reduz as chances de infecção nosocomial. A resposta das drogas será comparada pela diferença temporal de melhora clínica dos pacientes ou diferença temporal de desaparecimento dos sinais e sintomas na admissão. Os investigadores estão interessados ​​em comparar o tempo de recuperação da doença, bem como a falha do tratamento em ambos os grupos. Dessa forma, os pesquisadores poderão desenvolver um melhor tratamento para pneumonia em crianças em ambientes de baixo custo.

O estudo será uma intervenção aberta, randomizada e controlada em crianças entre dois meses e 59 meses internadas no Dhaka Hospital of icddr,b. Os investigadores usarão envelopes lacrados para atribuir aleatoriamente as crianças a qualquer braço de tratamento. No primeiro braço, as crianças receberão 2 doses diárias de Amoxicilina parenteral e uma dose única diária de Gentamicina parenteral; e no 2º braço, as crianças receberão 4 doses diárias de Ampicilina parenteral e uma dose única diária de Gentamicina parenteral. Após 72 horas de tratamento, Amoxicilina injetável e Ampicilina injetável serão substituídas por Amoxicilina oral, mas a injeção de gentamicina será continuada por um total de 5 dias em uma dose diária. Durante esse período, será sugerido aos participantes que recebam alta do hospital e se dirijam à unidade de atendimento ambulatorial para receber uma injeção de Gentamicina uma vez ao dia. Ambos os braços de tratamento continuarão por 5 dias.

Durante o período do estudo, os participantes em ambos os braços do estudo também receberão tratamento hospitalar padronizado para outras comorbidades, como diarreia, desnutrição e quaisquer outras complicações. A hipóxia será controlada por B-CPAP através de uma cânula nasal.

Serão declarados "falha do tratamento" todos os participantes que apresentarem a persistência de sinais de perigo após 48 horas ou desenvolverem novos sinais de perigo dentro de 24 horas após o início do tratamento com antibióticos. Se um participante precisar de ventilação mecânica, falecer a qualquer momento durante a internação hospitalar ou deixar o hospital contra orientação médica, também será declarado como falha no tratamento.

Os participantes de qualquer um dos grupos de estudo que desenvolverem as características de "falha no tratamento" devem ser resgatados com o regime antibiótico de segunda linha, que é injeção de ceftriaxona e injeção de levofloxacino.

Monitoramento das crianças com pneumonia grave Os seguintes parâmetros devem ser monitorados rotineiramente em todas as crianças com pneumonia grave. Atenção especial deve ser dada aos participantes que recebem fluidoterapia I/V e aqueles com SAM. Tais como: Frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura, padrão respiratório incluindo recessão torácica, tiragem subcostal inferior, uso de músculos acessórios, estabelecimento de alimentação oral, tamanho do fígado, nível de saturação de oxigênio, ausculta torácica: (estertores, roncos, basal bilateral crepitação, atrito pleural), ingestão de líquidos e calorias.

Os participantes em oxigenoterapia devem ter pelo menos 3-4 horas de observação de todos os parâmetros acima e os participantes sem oxigênio devem ser observados pelo menos 2 horas por hora pelos enfermeiros do estudo. Todos os pacientes devem ser avaliados pelos médicos pelo menos 12 horas.

Sinais de melhora:

Na ausência de complicações, dentro de 2 dias após o início do tratamento, deve haver sinais de melhora i) frequência respiratória dentro do limite normal; ii) ausência de retração da parede torácica inferior; iii) menos ou nenhuma febre; iv) melhor capacidade de comer e beber, ev) melhor saturação de oxigênio sem assistência.

Critérios de alta

• A dificuldade respiratória foi resolvida
• Saturação de oxigênio > 90%
• Alimentando-se bem
• Capaz de tomar medicação oral ou ter concluído um curso de antibióticos parenterais
• Os pais entendem os sinais de pneumonia, fatores de risco e quando retornar

O objetivo do estudo é comparar a eficácia de duas doses de amoxicilina injetável mais gentamicina injetável em dose única em comparação com quatro doses de ampicilina injetável mais gentamicina injetável em dose única no tratamento de participantes hospitalizados com pneumonia da OMS.

Os objetivos secundários são comparar o tempo para a resolução dos sinais de perigo de pneumonia, duração da internação, taxa de mortalidade, taxa de complicação que requer ventilação mecânica e taxa de insuficiência multiorgânica ou renal ou cardíaca entre os dois grupos de tratamento.

Crianças com mais de 2 meses a menos de 59 meses serão incluídas no estudo, se os participantes tiverem histórico de tosse ou dificuldade para respirar e pneumonia grave classificada pela OMS mais pelo menos dois dos seguintes:

i) Cianose central ou saturação de oxigênio <90% na oximetria de pulso ii) Dificuldade respiratória grave (p. grunhidos, tiragem subcostal muito grave) iii) Sinais de pneumonia com um sinal geral de perigo: incapacidade de amamentar ou beber; letargia ou nível reduzido de consciência; convulsão iv) Além disso, alguns ou todos os outros sinais de pneumonia podem estar presentes, como:

• Sinais de pneumonia [respiração rápida específica para a idade (Anexo 1)]
• Tiragem subcostal: tiragem subcostal inferior

• Sinais de ausculta torácica: (qualquer um)

  1. Diminuição dos sons respiratórios
  2. Sons respiratórios brônquicos
  3. Crepitações
  4. Ressonância vocal anormal (diminuída em caso de derrame pleural ou empiema, aumentada em consolidação lobar)
  5. atrito pleural

Os participantes com uma condição de risco de vida que exijam ventilação assistida imediatamente ou encaminhamento para um hospital externo (como choque séptico, parada cardíaca, apnéia, insuficiência respiratória, etc.) serão excluídos do estudo. Crianças com DCC cianótica não corrigida, hipercapnia (PCO2 > 60 mm de Hg), estado de asma e obstrução das vias aéreas superiores, bebê prematuro (mas não ex-prematuro) e aquelas cujo consentimento informado não pode ser obtido de seus pais/responsáveis doadores. Os cuidadores apresentados com qualquer recipiente de medicamento de antibióticos ou prescrição mostrando a obtenção de antibióticos serão excluídos.

Cálculo do tamanho da amostra:

[Para comparação de proporção de duas amostras (não inferioridade)]

Hipótese nula: p2-p1≤ δ (inferior), onde: pi (inserido no comando) é a proporção geral de participantes que esperam experimentar o resultado dos tratamentos não inferiores e delta é a menor mudança nas proporções entre os grupos ( p2 - p1) que ainda seriam clinicamente importantes.

Premissas:

potência = 0,8; alfa = 0,025 (unilateral); pi = 0,50; delta = 0,16 Tamanho amostral necessário estimado (por grupo) = 154,

A amostra total é 308

Este estudo será conduzido no Dhaka Hospital of icddr,b, Dhaka, Bangladesh. Este hospital está localizado na cidade de Dhaka, capital de Bangladesh. A cada ano, atende e trata cerca de 110.000 pacientes com diarreia, com ou sem complicações associadas e com ou sem outros problemas de saúde. A grande maioria dos pacientes vem de contextos socioeconômicos pobres da área urbana e periurbana de Dhaka, a capital de Bangladesh.

Os pacientes atendidos neste hospital são primeiro avaliados por uma enfermeira de triagem experiente, que inclui avaliação do tipo de diarreia e grau de desidratação e presença de outros problemas de saúde, incluindo IRAB/pneumonia, desnutrição grave, estado mental prejudicado (convulsão) e sepse. Os pacientes sem diarreia foram encaminhados para outros hospitais apropriados na cidade. Com base na avaliação dos pacientes com diarreia, aqueles com doença não complicada sem sinais de desidratação são encaminhados ao Departamento Ambulatorial (DPO) para 4-5 horas de observação, manutenção da hidratação com solução de SRO e educação em saúde para o mães/cuidadoras. Aqueles com desidratação leve e grave, mas sem problemas de saúde associados, são internados no Short Stay Ward (SSW) para correção da desidratação e manutenção da hidratação com SRO e/ou fluidos intravenosos, administração de terapia antimicrobiana apropriada, com uma média de permanência de 24 horas. Aqueles com complicações associadas de diarreia e/ou problemas de saúde associados são encaminhados a um médico para avaliar a necessidade de internação na Enfermaria de Longa Permanência (LSW) ou na Enfermaria de Agudos Respiratórios (IRA) ou na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), dependendo a gravidade clínica. As condições habituais associadas incluem respiração difícil, cianose, apneia, hipotermia ou hipertermia, letargia acentuada ou estado comatoso, má perfusão periférica não atribuível a desidratação grave. Os participantes hospitalizados em SSW são avaliados por médicos do hospital para possível admissão em LSW e posterior investigação e tratamento. Após a admissão no LSW/ARI/SCU, o médico assistente obterá o histórico médico, realizará um exame clínico completo, fará uma lista de problemas incluindo diagnósticos diferenciais para cada um deles, providenciará os exames laboratoriais necessários e desenvolverá o plano de tratamento seguindo as diretrizes padrão do hospital. Os investigadores também realizarão procedimentos à beira do leito, como coleta de sangue, realização de punções lombares, etc. A saturação de oxigênio é determinada pelo oxímetro de pulso quando necessário, e a glicemia estimada pela máquina Gluco Check à beira do leito em quase todos os pacientes internados no LSW/ARI/SCU.