RCT av Amoxicillins effektivitet over Ampicillin ved alvorlig lungebetennelse

Alvorlig lungebetennelse er en alvorlig infeksjon hos barn som krever rettidig intervensjon. Behandling av alvorlig lungebetennelse gjøres med passende antibiotika og støttende behandling. WHOs anbefaling er å bruke injeksjon ampicillin fire ganger daglig i 3-5 dager og injeksjon gentamicin en gang daglig i 3-5 dager hos barn med alvorlig lungebetennelse. I studien ønsker forskerne å sammenligne responsen til injeksjonsampicillin med et annet lignende og like effektivt antibiotikum (amoxicillin). Grunnen til å velge amoxicillin er at dosen er to ganger daglig og det er kostnadseffektivt og reduserer sjansene for sykehusinfeksjon. Responsen til medikamentene vil bli sammenlignet med tidsforskjellen for klinisk bedring hos pasientene eller tidsforskjellen for forsvinningen av tegn og symptomer ved innleggelse. Etterforskerne er interessert i å sammenligne restitusjonstiden fra sykdommen samt behandlingssvikt i begge gruppene. På den måten vil etterforskerne kunne utvikle en bedre behandling for lungebetennelse hos barn i lavkostmiljøer.

Studien vil være en åpen, randomisert, kontrollert intervensjon hos barn mellom to måneder og 59 måneder innlagt på Dhaka Hospital of icddr,b. Etterforskerne vil bruke forseglede konvolutter til å tilfeldig tildele barna til begge behandlingsarmene. I den første armen vil barn få 2 daglige doser parenteralt amoxicillin og en enkelt daglig dose parenteralt gentamicin; og i 2. arm vil barn få 4 daglige doser parenteralt ampicillin og en enkelt daglig dose parenteralt gentamicin. Etter 72 timers behandling vil injeksjon Amoxicillin og injeksjon Ampicillin erstattes med oral Amoxicillin, men injeksjon gentamicin vil fortsette i totalt 5 dager i én daglig dose. I løpet av denne tiden vil deltakerne bli foreslått å skrives ut fra sykehuset og komme til den ambulerende avdelingen for å få en injeksjonsdose med Gentamicin én gang daglig. Begge behandlingsarmene vil fortsette i 5 dager.

I løpet av studieperioden vil deltakerne i begge studiearmene også motta standardisert sykehusledelse for andre komorbiditeter - som diaré, underernæring og andre komplikasjoner. Hypoksi vil bli behandlet av B-CPAP gjennom en nesekanyle.

Alle deltakere vil bli erklært "Behandlingssvikt" som viser vedvarende faretegn etter 48 timer eller utvikler nye faretegn innen 24 timer etter oppstart av antibiotikabehandling. Dersom en deltaker trenger mekanisk ventilasjon, dør når som helst under et sykehusopphold, eller forlot sykehuset mot medisinsk råd, vil også bli erklært som behandlingssvikt.

Deltakere fra begge studiegruppene som utvikler funksjonene "behandlingssvikt" bør reddes med andrelinjeantibiotikakuren, som er injeksjonsceftriakson og injeksjonslevofloksacin.

Overvåking av barn med alvorlig lungebetennelse Følgende parametere bør overvåkes rutinemessig hos hvert barn med alvorlig lungebetennelse. Spesiell oppmerksomhet bør gis til deltakere som får I/V-væskebehandling og de med SAM. Slik som: Hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens, temperatur, respirasjonsmønster inkludert brystresesjon, inntrekking av nedre brystvegg, bruk av tilbehørsmuskler, etablering av oral mating, leverstørrelse, oksygenmetningsnivå, brystauskultasjon: (rales, rhonchi, bilateral basal krepitasjon, pleural rub), væske- og kaloriinntak.

Deltakere på oksygenbehandling bør ha minst 3-4 timers observasjoner av alle parametrene ovenfor, og deltakere uten å få oksygen bør observeres minst 2 timer i timen av studiesykepleierne. Alle pasienter bør evalueres av legene minst 12 timer i timen.

Tegn på bedring:

I fravær av komplikasjoner, innen 2 dager etter behandlingsstart, bør det være tegn til bedring i) pustefrekvens innenfor normal grense; ii) fravær av nedre brystvegg i tegningen; iii) mindre eller ingen feber; iv) forbedret evne til å spise og drikke, og v) bedre oksygenmetning uten assistanse.

Utslippskriterier

• Åndenød har løst seg
• Oksygenmetning > 90 %
• Mater godt
• Kunne ta orale medisiner eller ha fullført en parenteral antibiotikakur
• Foreldrene forstår tegn på lungebetennelse, risikofaktorer og når de skal returnere

Målet med studien er å sammenligne effekten av to doser injiserbart Amoxicillin pluss enkeltdose injiserbart Gentamicin sammenlignet med fire doser injiserbart Ampicillin pluss enkeltdose injiserbart Gentamicin i behandlingen av deltakere som er innlagt på sykehus med WHO-lungebetennelse.

Sekundære mål er å sammenligne tid til oppløsning av faretegn på lungebetennelse, lengde på sykehusopphold, dødelighet, frekvens av komplikasjoner som krever mekanisk ventilasjon og frekvens av multiorgan- eller nyre- eller hjertesvikt mellom de to behandlingsgruppene.

Barn over 2 måneder til mindre enn 59 måneder vil bli registrert i studien, hvis deltakerne har en historie med hoste eller pustevansker og WHO klassifisert alvorlig lungebetennelse pluss minst to av følgende:

i) Sentral cyanose eller oksygenmetning <90 % ved pulsoksymetri ii) Alvorlig pustebesvær (f.eks. grynting, svært kraftig inntrekking av brystet) iii) Tegn på lungebetennelse med et generelt faretegn: manglende evne til å amme eller drikke; sløvhet eller redusert bevissthetsnivå; kramper iv) I tillegg kan noen eller alle andre tegn på lungebetennelse være tilstede, slik som:

• Tegn på lungebetennelse [aldersspesifikk rask pust (vedlegg 1)]
• Brystinntrekking: nedre brystvegginntrekking

• Brystauskultasjonstegn: (hvilken som helst)

  1. Reduserte pustelyder
  2. Bronkial pustelyder
  3. Knirkler
  4. Unormal vokal resonans (redusert over en pleural effusjon eller empyem, økt over lobar konsolidering)
  5. Pleural gnidning

Deltakere med en livstruende tilstand som krevde umiddelbart assistert ventilasjon eller henvisning til et eksternt sykehus (som septisk sjokk, hjertestans, apné, respirasjonssvikt osv.) vil bli ekskludert fra studien. Barn med ukorrigert cyanotisk CHD, hyperkapni (PCO2 > 60 mm Hg), status asthmaticus og obstruksjon i øvre luftveier, premature babyer (men ikke tidligere premature), og de som gir samtykke kan ikke sikres fra foreldrene/omsorgen. givere. Omsorgspersoner presentert med en medisinbeholder med antibiotika eller resept som viser at de får antibiotika, vil bli ekskludert.

Eksempelstørrelsesberegning:

[For to-utvalgs sammenligning av proporsjoner (ikke-underlegenhet)]

Nullhypotese: p2-p1≤ δ (mindreverdig), hvor: pi (skrives inn i kommando) er den totale andelen deltakere som forventer å oppleve at resultatet av behandlingene er ikke-underordnet, og delta er den minste endringen i proporsjoner mellom grupper ( p2 - p1) som fortsatt vil være klinisk viktig.

Antagelser:

effekt = 0,8; alfa = 0,025 (ensidig); pi = 0,50; delta = 0,16 Estimert nødvendig prøvestørrelse (per gruppe) = 154,

Totalt utvalg er 308

Denne studien vil bli utført ved Dhaka Hospital i icddr,b, Dhaka, Bangladesh. Dette sykehuset ligger i Dhaka by, hovedstaden i Bangladesh. Den gir pleie og behandling til rundt 110 000 diarépasienter med eller uten tilhørende komplikasjoner og med eller uten andre helseproblemer hvert år. Det store flertallet av pasientene kommer fra dårlig sosioøkonomisk bakgrunn fra urbane og peri-urbane Dhaka, hovedstaden i Bangladesh.

Pasienter som går på dette sykehuset blir først vurdert av en erfaren triage sykepleier, som inkluderer vurdering av type diaré og grad av dehydrering, og tilstedeværelse av andre helseproblemer inkludert ALRI/lungebetennelse, alvorlig underernæring, nedsatt mental status (kramper) og sepsis. Pasientene som ikke har diaré har blitt omdirigert til andre passende sykehus i byen. Basert på en vurdering av diarépasienter, henvises de med ukomplisert sykdom uten tegn til dehydrering til poliklinisk avdeling (OPD) for 4-5 timers observasjon, vedlikehold av hydrering ved bruk av ORS-løsning, og for å gi helseundervisning til mødre/omsorgspersoner. De med noen og alvorlig dehydrering, men uten tilknyttede helseproblemer, legges inn på Short Stay Ward (SSW) for korrigering av dehydrering og vedlikehold av hydrering ved bruk av ORS og/eller intravenøse væsker, tilveiebringelse av antimikrobiell behandling etter behov, med et gjennomsnittlig opphold på 24 timer. De med tilhørende komplikasjoner av diaré og/eller tilhørende helseproblemer henvises til lege for å vurdere behovet for innleggelse enten på Longer Stay Ward (LSW) eller Acute Respiratory Ward (ARI) eller til Intensive Care Word (ICU) avhengig av den kliniske alvorlighetsgraden. De vanlige assosierte tilstandene inkluderer vanskelig respirasjon, cyanose, apné, hypotermi eller hypertermi, markert sløvhet eller komatøs tilstand, dårlig perifer perfusjon som ikke kan tilskrives alvorlig dehydrering. Deltakere som er innlagt på sykehus i SSW blir vurdert av sykehusklinikere for mulig innleggelse til LSW og videre opparbeiding og ledelse. Etter innleggelse til LSW/ARI/SCU vil den behandlende legen innhente sykehistorie, utføre en grundig klinisk undersøkelse, lage en problemliste som inkluderer differensialdiagnoser for hver av dem, arrangere nødvendige laboratoriearbeid og utvikle behandlingsplanen etter standard retningslinjer av sykehuset. Etterforskere vil også utføre prosedyrer ved sengekanten som å ta blodprøver, utføre lumbale punkteringer osv. Oksygenmetningen bestemmes ved pulsoksymeter når det er nødvendig, og blodsukker estimert av sengen Gluco Check-maskin hos nesten alle pasienter innlagt på LSW/ARI/SCU.