RCT skuteczności amoksycyliny nad ampicyliną w ciężkim zapaleniu płuc

Ciężkie zapalenie płuc jest poważną infekcją u dzieci, która wymaga szybkiej interwencji. Leczenie ciężkiego zapalenia płuc odbywa się za pomocą odpowiednich antybiotyków i leczenia podtrzymującego. Rekomendacją WHO jest stosowanie ampicyliny we wstrzyknięciach cztery razy dziennie przez 3-5 dni i gentamycyny we wstrzyknięciach raz dziennie przez 3-5 dni u dzieci z ciężkim zapaleniem płuc. W badaniu badacze chcą porównać odpowiedź na ampicylinę iniekcyjną z innym podobnym i równie skutecznym antybiotykiem (amoksycyliną). Powodem wyboru amoksycyliny jest to, że dawka ta wynosi dwa razy dziennie, jest ekonomiczna i zmniejsza ryzyko zakażenia szpitalnego. Odpowiedź leków zostanie porównana na podstawie różnicy czasu poprawy klinicznej pacjentów lub różnicy czasu zaniku oznaki i objawów przy przyjęciu. Badaczy interesuje porównanie czasu powrotu do zdrowia po chorobie oraz niepowodzeń leczenia w obu grupach. W ten sposób badacze będą mogli opracować lepsze leczenie zapalenia płuc u dzieci w tanich placówkach.

Badanie będzie otwartą, randomizowaną, kontrolowaną interwencją u dzieci w wieku od dwóch do 59 miesięcy przyjętych do szpitala Dhaka w icddr,b. Badacze użyją zapieczętowanych kopert, aby losowo przypisać dzieci do każdej z grup terapeutycznych. W pierwszym ramieniu dzieci będą otrzymywać 2 dawki dobowe amoksycyliny podawanej pozajelitowo i jedną dawkę dobową gentamycyny podawanej pozajelitowo; aw drugim ramieniu dzieci będą otrzymywać 4 dawki dziennie ampicyliny podawanej pozajelitowo i jedną dawkę gentamycyny podawanej pozajelitowo. Po 72 godzinach leczenia amoksycylina iniekcyjna i ampicylina iniekcyjna zostaną zastąpione amoksycyliną doustną, ale gentamycyna iniekcyjna będzie kontynuowana łącznie przez 5 dni w jednej dawce dziennej. W tym czasie uczestnicy zostaną zasugerowani, aby wypisali się ze szpitala i udali się na oddział ambulatoryjny w celu otrzymania dawki gentamycyny raz dziennie. Obie grupy leczenia będą kontynuowane przez 5 dni.

W okresie badania uczestnicy obu ramion badania otrzymają również standardowe leczenie szpitalne w przypadku innych chorób współistniejących, takich jak biegunka, niedożywienie i wszelkie inne powikłania. Niedotlenienie będzie leczone przez B-CPAP przez kaniulę do nosa.

Wszyscy uczestnicy zostaną uznani za „niepowodzenie leczenia”, którzy wykażą utrzymywanie się objawów zagrożenia po 48 godzinach lub pojawią się nowe objawy zagrożenia w ciągu 24 godzin od rozpoczęcia leczenia antybiotykami. Jeśli uczestnik wymaga wentylacji mechanicznej, umrze w dowolnym momencie pobytu w szpitalu lub opuści szpital wbrew zaleceniom lekarskim, zostanie również uznane za niepowodzenie leczenia.

Uczestników z którejkolwiek grupy badawczej, u których wystąpią cechy „niepowodzenia leczenia”, należy uratować za pomocą drugiego rzutu schematu antybiotykowego, czyli ceftriaksonu iniekcyjnego i lewofloksacyny iniekcyjnej.

Monitorowanie dzieci z ciężkim zapaleniem płuc Następujące parametry należy rutynowo kontrolować u każdego dziecka z ciężkim zapaleniem płuc. Szczególną uwagę należy zwrócić na uczestników otrzymujących płynoterapię I/V oraz tych z SAM. Takie jak: częstość akcji serca, częstość oddechów, temperatura, wzorzec oddychania, w tym recesja klatki piersiowej, wciąganie dolnej ściany klatki piersiowej, użycie mięśni pomocniczych, rozpoczęcie karmienia doustnego, wielkość wątroby, poziom nasycenia tlenem, osłuchiwanie klatki piersiowej: (rzężenia, rhonchi, obustronne podstawy trzeszczenie, tarcie opłucnej), przyjmowanie płynów i kalorii.

Uczestnicy tlenoterapii powinni mieć co najmniej 3-4 godzinne obserwacje wszystkich powyższych parametrów, a uczestnicy bez tlenu powinni być obserwowani przez pielęgniarki biorące udział w badaniu co najmniej 2 godziny. Wszyscy pacjenci powinni być oceniani przez lekarzy przynajmniej co 12 godzin.

Oznaki poprawy:

W przypadku braku powikłań w ciągu 2 dni od rozpoczęcia leczenia powinny wystąpić oznaki poprawy i) częstość oddechów w granicach normy; ii) brak rysunku dolnej ściany skrzyni; iii) mniejsza gorączka lub brak gorączki; iv) poprawa zdolności do jedzenia i picia oraz v) lepsze nasycenie tlenem bez pomocy.

Kryteria absolutorium

• Niewydolność oddechowa ustąpiła
• Nasycenie tlenem > 90%
• Karmienie dobrze
• Zdolny do przyjmowania leków doustnych lub ukończył kurs antybiotyków pozajelitowych
• Rodzice rozumieją objawy zapalenia płuc, czynniki ryzyka i termin powrotu

Celem badania jest porównanie skuteczności dwóch dawek amoksycyliny do wstrzykiwań z pojedynczą dawką gentamycyny do wstrzykiwań w porównaniu z czterema dawkami ampicyliny do wstrzykiwań z pojedynczą dawką gentamycyny do wstrzykiwań w leczeniu uczestników hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc WHO.

Celem drugorzędnym jest porównanie czasu do ustąpienia objawów zagrażających zapaleniu płuc, długości pobytu w szpitalu, śmiertelności, częstości powikłań wymagających wentylacji mechanicznej oraz częstości występowania niewydolności wielonarządowej, niewydolności nerek lub serca w obu grupach terapeutycznych.

Dzieci w wieku od ponad 2 miesięcy do mniej niż 59 miesięcy zostaną włączone do badania, jeśli uczestnicy mają kaszel lub trudności w oddychaniu w wywiadzie i ciężkie zapalenie płuc sklasyfikowane przez WHO oraz co najmniej dwa z poniższych:

i) Sinica ośrodkowa lub wysycenie tlenem <90% w pulsoksymetrii ii) Ciężka niewydolność oddechowa (np. chrząkanie, bardzo silne wciąganie klatki piersiowej) iii) Objawy zapalenia płuc z ogólnym objawem zagrożenia: niezdolność do karmienia piersią lub picia; letarg lub obniżony poziom świadomości; drgawki iv) Ponadto mogą występować niektóre lub wszystkie inne objawy zapalenia płuc, takie jak:

• Oznaki zapalenia płuc [przyspieszony oddech w zależności od wieku (załącznik 1)]
• Wciągnięcie klatki piersiowej: wciągnięcie dolnej ściany klatki piersiowej

• Objawy osłuchiwania klatki piersiowej: (dowolny)

  1. Zmniejszone odgłosy oddechu
  2. Odgłosy oddechu oskrzelowego
  3. Trzaski
  4. Nieprawidłowy rezonans głosowy (zmniejszony w przypadku wysięku opłucnowego lub ropniaka, zwiększony w przypadku konsolidacji płata)
  5. Tarcie opłucnej

Uczestnicy ze stanem zagrażającym życiu, który wymagał natychmiastowej wentylacji wspomaganej lub skierowania do szpitala zewnętrznego (takich jak wstrząs septyczny, zatrzymanie akcji serca, bezdech, niewydolność oddechowa itp.) zostaną wykluczeni z badania. Dzieci z nieskorygowaną sinicą CHD, hiperkapnią (PCO2 > 60 mm Hg), stanem astmatycznym i niedrożnością górnych dróg oddechowych, wcześniakami (ale nie byłymi wcześniakami) oraz dzieci, które wyraziły zgodę, nie mogą uzyskać zgody rodziców/opiekunów dawcy. Opiekunowie, którzy przedstawią jakikolwiek pojemnik z antybiotykami lub receptę potwierdzającą otrzymanie antybiotyków, zostaną wykluczeni.

Obliczenie wielkości próbki:

[Dla porównania proporcji w dwóch próbach (non-inferiority)]

Hipoteza zerowa: p2-p1≤ δ (gorszy), gdzie: pi (wpisane w poleceniu) to ogólny odsetek uczestników, którzy spodziewają się, że wyniki leczenia nie będą gorsze, a delta to najmniejsza zmiana proporcji między grupami ( p2 - p1), które nadal miałyby znaczenie kliniczne.

Założenia:

moc = 0,8; alfa = 0,025 (jednostronny); pi = 0,50; delta = 0,16 Szacowana wymagana liczebność próby (na grupę) = 154,

Całkowita próbka to 308

Badanie to zostanie przeprowadzone w szpitalu Dhaka w icddr,b, Dhaka, Bangladesz. Ten szpital znajduje się w mieście Dhaka, stolicy Bangladeszu. Każdego roku zapewnia opiekę i leczenie około 110 000 pacjentów z biegunką, z powikłaniami lub bez, z innymi problemami zdrowotnymi lub bez. Zdecydowana większość pacjentów pochodzi z biednych środowisk społeczno-ekonomicznych z miejskiej i podmiejskiej Dhaki, stolicy Bangladeszu.

Pacjenci leczeni w tym szpitalu są najpierw oceniani przez doświadczoną pielęgniarkę segregacyjną, która obejmuje ocenę rodzaju biegunki i stopnia odwodnienia oraz obecności innych problemów zdrowotnych, w tym ALRI/zapalenia płuc, ciężkiego niedożywienia, upośledzenia stanu psychicznego (drgawki) i sepsy. Pacjenci bez biegunek zostali przekierowani do innych odpowiednich szpitali w mieście. Na podstawie oceny pacjentów z biegunką, osoby z niepowikłaną chorobą bez cech odwodnienia kierowane są do Oddziału Przychodni (OPD) na 4-5 godzinną obserwację, podtrzymanie nawodnienia roztworem ORS oraz przeprowadzenie edukacji zdrowotnej matki/opiekunki. Osoby z pewnym i ciężkim odwodnieniem, ale bez żadnych związanych z tym problemów zdrowotnych, są przyjmowane na Oddział Krótkoterminowego Pobytu (SSW) w celu wyrównania odwodnienia i utrzymania nawodnienia za pomocą ORS i/lub płynów dożylnych, z odpowiednią terapią przeciwdrobnoustrojową, ze średnim czasem pobytu wynoszącym 24 godziny. Osoby z towarzyszącymi powikłaniami biegunki i/lub związanymi z tym problemami zdrowotnymi są kierowane do lekarza w celu oceny potrzeby przyjęcia na oddział dłuższego pobytu (LSW) lub oddział ostrej niewydolności oddechowej (ARI) lub na oddział intensywnej terapii (OIOM) w zależności od ciężkość kliniczna. Zwykłe stany towarzyszące obejmują trudności w oddychaniu, sinicę, bezdech, hipotermię lub hipertermię, wyraźny letarg lub stan śpiączki, słabą perfuzję obwodową, której nie można przypisać ciężkiemu odwodnieniu. Uczestnicy hospitalizowani w SSW są oceniani przez klinicystów szpitalnych pod kątem ewentualnego przyjęcia do LSW oraz dalszego leczenia i postępowania. Po przyjęciu do LSW/ARI/SCU lekarz prowadzący zbiera wywiad, przeprowadza dokładne badanie kliniczne, sporządza listę problemów z diagnostyką różnicową dla każdego z nich, organizuje wymagane badania laboratoryjne oraz opracowuje plan leczenia zgodnie ze standardowymi wytycznymi szpitala. Badacze wykonają również procedury przyłóżkowe, takie jak pobieranie krwi, wykonywanie nakłuć lędźwiowych itp. W razie potrzeby saturacja jest określana za pomocą pulsoksymetru, a poziom glukozy we krwi jest oceniany za pomocą przyłóżkowego urządzenia Gluco Check u prawie wszystkich pacjentów przyjmowanych do LSW/ARI/SCU.